Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
23.04.2020 N 1958

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Принятие решения о выдаче
или об отказе в выдаче разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
муниципальной собственности, а также на землях
или земельном участке, государственная собственность
на которые не разграничена, без предоставления
земельного участка и установления сервитута"

                                 Главе города Тамбова

                                 Тамбовской области

                                 Заявитель ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                             место жительства заявителя,

                                                фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя,

                                 ________________________________________

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность заявителя (представителя

                                                 заявителя),

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                   N телефона для связи (для физического

                                                    лица)

                                 ________________________________________

                                     (наименование, местонахождение,

                                 организационно-правовая форма ОГРН/ИНН)

                                 ________________________________________

                                 (N телефона для связи, адрес электронной

                                                     почты)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка,  находящихся  в  муниципальной  собственности, а также на землях

или  земельном  участке,  государственная  собственность  на  которые  не

разграничена,   без  предоставления  земельного  участка  и  установления

сервитута, находящегося по адресу: ______________