Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
23.04.2020 N 1956

"Приложение N 1
к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о
согласовании проведения переустройства и (или)
перепланировки помещение в многоквартирном доме"
на территории городского округа - город Тамбов"

                                                     Главе города Тамбова

                                                     Тамбовской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                             их интересы)

    Примечание. Для физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,   имя,  отчество   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

   Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,  уполномоченного   представлять   интересы  юридического   лица,  с

указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку,- нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

(права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с ___________ 20___ г.

по ____________ 20___ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов

в ______________ дни.

    Обязуюсь:

- осуществить  ремонтно-строительные  работы в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

    Согласие  на  переустройство  и  (или)   перепланировку  получено  от

совместно проживающих  совершеннолетних  членов семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" __________г. N _________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае  представляется  оформленное  в  письменном  виде  согласие

члена семьи,  заверенное  нотариально, с  проставлением отметки об этом в

графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_______________________________________________________ на ______ листах;

      подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого   и   (или)   перепланируемого

жилого помещения на _______ листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

______________ листах (при необходимости);

5) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

__________________    ________________     ______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

__________________    ________________     ______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

__________________    ________________     ______________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

    При пользовании жилым помещением  на основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается   нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на  основании договора

аренды - арендатором,  при   пользовании   жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме          _______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления      _________________________

Выдана расписка в получении документов    _______________ 20____ г. N ___

Расписку получил                          _______________ 20____ г.

                                          _______________________________

                                               (подпись заявителя)

__________________________________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица,

           принявшего заявление)

__________________________________________

                (подпись)