Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
23.04.2020 N 1956

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решения о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в жилое
помещение" на территории

городского округа - город Тамбов"

                                Главе города Тамбова

                                Тамбовской области

                                _________________________________________

                                Заявитель _______________________________

                                          (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                _________________________________________

                                  наименование, организационно-правовая

                                         форма ОГРН/ИНН/КПП)

                                _________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес проживания,

                                _________________________________________

                                          места нахождения),

                                Тел. ____________________________________

                                Е-mail __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  на предоставление муниципальной услуги "Принятие документов, а также   

  выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения

    в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

           на территории городского округа - город Тамбов

от ______________________________________________________________________

(для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество, реквизиты документа,

                       удостоверяющего личность;

_________________________________________________________________________

       для юридических лиц указать: наименование организации,

_________________________________________________________________________

   реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и

_________________________________________________________________________

                      прилагаемого к заявлению)

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                          (указать адрес)

Прошу разрешить перевод ________________ помещения в ___________________,

                       (жилого, нежилого)              (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании _____________________________________________

                              (указать основание возникновения права)

________________________________________________________________________,

в целях использования помещения в качестве ______________________________

                                    (указать вид использования помещения)

    Для   использования   помещения   в    качестве   жилого   (нежилого)

                       (ненужное зачеркнуть)

требуется (не требуется) проведение работ _______________________________

                         (по перепланировке, переустройству, иные работы)

    Указанное  помещение  не  используется  мною  или  иными гражданами в

качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

    Ответ прошу направить _______________________________________________

                (указать способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата                                         Подпись заявителя