Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
23.04.2020 N 1956

"Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие решения о предоставлении в собственность
бесплатно земельного участка для индивидуального
жилищного строительства" на территории

городского округа - город Тамбов"

                             Главе города Тамбова

                             Тамбовской области

                             Заявитель __________________________________

                             (Ф.И.О., паспортные данные физического лица)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (почтовый индекс и адрес проживания)

                             Тел. _______________________________________

                             e-mail _____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  в  собственность  бесплатно  земельный  участок,

расположенный по адресу: ________________________________________________

площадью ______________ кв. м для индивидуального жилищного строительства

на основании

_________________________________________________________________________

(указать документ, подтверждающий право получения  земельного  участка  в

собственность:  удостоверение  ветерана   Великой   Отечественной  войны;

удостоверение участника ликвидации  последствий  аварии  на Чернобыльской

АЭС; удостоверение Героя Советского Союза, удостоверение Героя Российской

Федерации; удостоверение полного  кавалера  ордена  Славы;  удостоверение

Героя  Социалистического  Труда; удостоверение  полного  кавалера  ордена

Трудовой Славы; удостоверение  ветерана  боевых  действий;  свидетельство

участника Государственной  программы по оказанию содействия добровольному

переселению в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих  за

рубежом; N и дату постановления администрации  города  Тамбова Тамбовской

области о постановке на учет граждан, нуждающихся  в  улучшении  жилищных

условий)

    Информацию  о  результате  предоставления  муниципальной услуги прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата                                                  Подпись заявителя