Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 27 апреля 2020 г. N 168-пп

Приложение N 1

к Порядку обеспечения

специальными продуктами питания

беременных женщин, кормящих матерей

и детей в возрасте до трех лет

из малообеспеченных и многодетных семей

                                  Ф.И.О.     руководителя     медицинской

                                  организации

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                        заявителя/беременной женщины)

                               заявление.

    Прошу обеспечить специальными продуктами питания:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства	Документ, удост. личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту/ по месту пребывания)
1.			заявитель, беременная женщина	паспорт		РФ
2.			сын/дочь	свидетельство о рождении		РФ

Дата "__" __________ 20__ г.              Подпись заявителя _____________

    В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" согласен  (согласна)  на  обработку  указанных  мной

персональных    данных    управлением    социальной    защиты   населения

_____________________ района/ городского округа с  целью  реализации  мер

социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

    Перечень действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на  основании  Соглашений

с соблюдением конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата "__" __________ 20__ г.              Подпись заявителя _____________