Приложение N 4. Карта профилактического стоматологического осмотра несовершеннолетнего

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 29 января 2020 г. N 34-П

Карта
профилактического стоматологического осмотра несовершеннолетнего в рамках МОНст/ДДСст

                        (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. _______________________________________________

Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

Дата рождения: ______________________ Возраст ____________

2. Полис обязательного медицинского страхования:

N ____________________________

Страховая медицинская организация: ________________________

3. СНИЛС _____________________

4. Адрес места жительства пребывания):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

5. Категория: неорганизованный; организованный: дошкольник, школьник, студент; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет категории (нужное подчеркнуть)

6. Наименование медицинской организации, направившей несовершеннолетнего на профилактический осмотр:

___________________________________________________________

N направления и дата выдачи

___________________________________________________________

7. Полное наименование образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

8. Наименование медицинской организации, проводившей профилактический осмотр:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

9. Данные объективного исследования ЧЛО. Внешний осмотр ЧЛО

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

10. Осмотр полости рта. Состояние зубов

Условные обозначения: Отсутствует - О, корень - R, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, искусственный зуб - И.
	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

11. Прикус (ортогнатический, мезиальный, дистальный, глубокий, открытый, перекрестный) _______________________________________

12. Индекс гигиены _______________________________________

13. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба, наличие уздечек губ и языка, тяжей, вредных привычек

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

14. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть) _____________________

15. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да" отметить: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата)

___________________________________________________________?

Дата последнего о