Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 марта 2020 г. N 76-П

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

______________ _______________

_____________________________

_____________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ______________

от "__" _____________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________________________________

____________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица,

                  индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер записи о

               создании юридического лица)

____________________________________________________________

          (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

____________________________________________________________

          (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии __________________________

____________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений _________________________________ дата _______________ номер ________________

Руководитель юридического лица

_______________ (подпись) М.П.

____________________ (Ф.И.О.)

__________________________

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).