Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 марта 2020 г. N 76-П

Регистрационный номер: ________________________ от _________

                       (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _________ лицензии от "__" ________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица с указанием почтового индекса	Выдан ______________________ _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ______ N __________ Адрес _______________________ _____________________________ _____________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________ Дата выдачи: __________________ Бланк: серия _____ N ___________ Адрес ________________________ _____________________________ _____________________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

___________________________

<*> Нужное указать.

____________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

 юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

                     имени юридического лица)

"__" ___________ 20___ г.

__________ (Подпись) М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить лицензируемый вид деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении осуществляемой деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").