Приложение N 3. Форма описи документов

Приложение N 3

к заявлению

о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: _________________ от ______________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правоприемник) ______

___________________________________________________________

               (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

I. В связи с (<*> нужное указать):

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<__> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<__> изменением наименования юридического лица;

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<__> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;

<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<__> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности;

<__> изменением наименования вида деятельности;

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии с приложением N 1 <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копия документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование <**>

II. В связи с (<*> нужное указать):

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии

<__> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, земельных участков, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <*> (с таблицей N 1 <***>)
5.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) <*>
6.	Сведения или копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня <*> (копии документа представляются по желанию <**>) (с таблицей N 2 <***>)
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ по новому адресу, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <**> (с таблицей N 2 <***>)
8.	Сведения или копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством РФ порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом (копии документа представляются по желанию <**>) <*>
9.	Сведения или копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (копии документа представляются по желанию <**>) <*>
10.	Сведения или копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями, должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, и внесенных в список I прекурсоров или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации (копии документа представляются по желанию <**>) <*>
11.	Копии учредительных документов юридического лица <**>
12.	Копия документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
13.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование <*>

______________________

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

<***> Форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер.

Документы сдал: соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии: ___________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ____________________________ (реквизиты доверенности) М.П.

Документы принял: должностное лицо лицензирующего органа ___________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата _______________________ Входящий N _________________ Количество листов ___________ М.П.