Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 марта 2020 г. N 76-П

Регистрационный номер: ________________________ от _________

                       (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
(для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в настоящей таблице приводится в соответствии с источником

N	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица <*>
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием его почтового индекса	Выдан ________________________ ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________ Бланк: серия ________ N _________ Адрес ________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения и адреса налогового органа	Выдан ________________________ ______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________ Дата выдачи: __________________ Бланк: серия _________ N ________ Адрес ________________________ ______________________________
9.	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
	Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	______________________________ (орган, выдавший документ) N ____________________________ Дата выдачи: ___________________ Бланк: N ______________________
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 ФЗ от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах") Документ ______________________ Выдан ________________________ ______________________________ ______________________________ (наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) N ____________________________ Дата выдачи ___________________
14.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 ФЗ от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах") Документ ______________________ Выдан ________________________ (наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) N ____________________________ Дата выдачи ___________________
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию	Документ ______________________ ______________________________ Дата __________________________ Номер ________________________
16.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)
17.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
18.	Форма получения лицензии	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа

_____________________

<*> Нужное указать.

В лице __________________________________________________,

            (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _____________________________________

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);

2. Опись документов (приложение N 3).

______________________________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица)	________________ (подпись)
М.П.	"___" ___________ 20___ г.