Приложение N 2. Заявление (для юридического лица) о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 марта 2020 г. N 76-П

Регистрационный номер: ________________________ от _________

                       (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
(для юридического лица) о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N __________ лицензии от "__" ________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________ лицензии от "__" ________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (<*> нужное указать):

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<__> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<__> изменением наименования юридического лица;

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<__> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;

<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<__> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности;

<__> изменением наименования вида деятельности;

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения.

II. В связи с (<*> нужное указать):

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии;

<__> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в настоящей таблице приводится в соответствии с источником

I.
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <**>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ____________________ Адрес _________________ ______________________	Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ____________________ Адрес ________________ ______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе с указанием кода подразделения и адреса налогового органа	Выдан ________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата выдачи: ___________ Бланк: серия ___________ N _____________________ Адрес _________________ _______________________ ______________________	Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата выдачи: ___________ Бланк: серия ____________ N _____________________ Адрес _________________ _______________________ _______________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)	________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ______________________
10.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (указывается во всех случаях)	1. Адрес(а): ____________ ______________________ (Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)	1. Адрес(а): ____________ ______________________ (Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Документ ______________________________________ ______________________________________________ Дата __________________________________________ Номер ________________________________________
15.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16.	Форма получения лицензии	<*> на бумажном носителе <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа с 01.07.2012
II.
17.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
17.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______________________________________________ Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
17.2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
17.3.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 ФЗ от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах") Документ ______________________________________ Выдан ________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ (наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) N ____________________ Дата выдачи_____________________________
17.4.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 ФЗ от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах") Документ ______________________________________ Выдан _________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ (наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) N ____________________ Дата выдачи _____________________________
17.5.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ, подлежащих контролю в РФ	Таблица N 2 к заявлению
17.6.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Выдан ________________________________________ ______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Номер лицензии ____________________
18.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; <*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
18.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат прекращает осуществлять	_______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 _____ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
18.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

______________________

<*> Нужное указать.

<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

В лице __________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _____________________________________

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при осуществлении следующих работ (услуг).

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);

2. Опись документов (приложение N 3).

______________________________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица)	________________ (подпись)
М.П.	"___" ___________ 20___ г.