Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание

Приложение 1
к Регламенту

Форма
заявления о выдаче разрешения на раздельное проживание

                         Начальнику ____________________________________

                                    (наименование муниципального органа,

                         _______________________________________________

                         осуществляющего управление в сфере образования,

                         _______________________________________________

                            муниципального района (городского округа)

                                       Республики Хакасия

                         от ____________________________________________

                                         (ФИО полностью)

                         _______________________________________________

                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                         _______________________________________________

                         дата рождения _________________________________

                         паспорт серия ______________ номер ____________

                         выдан _________________________________________

                                          (кем, когда)

                         _______________________________________________

                         телефон: ______________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с _____________________

_______________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. попечителя)

который(-ая) является моим попечителем на основании ____________________

________________________________________________________________________

       (реквизиты документов, устанавливающих попечительство)

в период с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г. в связи с ______

________________________________________________________________________

(указать причину необходимости раздельного проживания)

_______________________________________________________________________.

Буду проживать в жилом помещении по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________

на основании ___________________________________________________________

                (указать документы, подтверждающие право пользования

_______________________________________________________________________.

                  жилым помещением, и их реквизиты)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" __________ 20__ г. ___________________/_________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)    (Ф.И.О. подопечного,

                                                достигшего 16 лет)

С вышеуказанным заявлением согласен(-на) _______________________________

_______________________________________________________________________.

                     (Ф.И.О. и подпись попечителя)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"__" ______ 20__ г. ___________/_____________________________________

     (дата)          (подпись)          (расшифровка подписи)