Приложение 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельными участками, находящимися в государственной (неразграниченной) собственности муниципальной собственности

Приложение 1
к Административному регламенту
"Принятие решения о прекращении права
постоянного (бессрочного) пользования
или пожизненного наследуемого владения
земельными участками, находящимися в
государственной (неразграниченной)
собственности или в муниципальной собственности"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования

         или пожизненного наследуемого владения земельными участками,

       находящимися в государственной (неразграниченной) собственности

                     муниципальной собственности

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                       (должностное лицо органа местного

                                                 самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя __________________

                                  _______________________________________

                                            (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                             государственный регистрационный номер записи

                               о государственной регистрации юридического

                                  лица в Едином государственном реестре

                                 юридических лиц, идентификационный номер

                                 налогоплательщика; для физических лиц -

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______________________________

     В    соответствии   со  статьей  53  Земельного  кодекса  Российской

Федерации  заявляю  об  отказе  от  права  и  прошу  Вас прекратить право

постоянного   (бессрочного)  пользования  или  пожизненного  наследуемого

владения    (указать    нужное)    земельным    участком  общей  площадью

_______________    кв. м,  с  кадастровым  номером  ____________________,

расположенным по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю следующее _________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

     не  возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем  направления в администрацию муниципального образования - Шиловский

муниципальный  район Рязанской области письменного обращения об указанном

отзыве  в  произвольной форме, если иное не установлено законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

     Мне  разъяснены  юридические  последствия  отказа  предоставить свои

персональные  данные  для  предоставления  муниципальной услуги "Принятие

решения  о  прекращении  права  постоянного (бессрочного) пользования или

пожизненного  наследуемого  владения земельными участками, находящимися в

муниципальной собственности".

     Ответственность    за    нарушение    требований,    предусмотренных

Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" мне

разъяснена.

Заявитель________________________________/_______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"______" ______________ 20____ г.