Приложение 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение 1 к
Административному регламенту

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Главе администрации __________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                             (Ф.И.О. Заявителя)

                                   паспорт ___________ выдан ____________

                                   ______________________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   зарегистрирован(а) по адресу: ________

                                   ______________________________________

                                   тел.__________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Ф.И.О, прошу Вас предоставить мне информацию _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* За   достоверность  и  объем  поданных  сведений, а  также  подлинность

представленных документов ответственность несет Заявитель.

Заявитель (Ф.И.О.) ______________________________________________________

                                      (подпись) (Ф.И.О. Заявителя)

"____" _____________ 20___ г.