Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Пыть-Яха
от 27.04.2020 N 157-па

Заявление-анкета
представителя в состав Общественного Совета города Пыть-Яха _____ Созыва.

Я, _______________________________________________________, выражаю согласие войти в состав Общественного совета города Пыть-Яха _____ созыва

1.	Фамилия, имя, отчество кандидата в члены Общественной палаты (если изменяли фамилию, имя или отчество, то указать, когда, где и по какой причине)
2.	Число, месяц, год и место рождения
3.	Образование (специальность)
4.	Ученая степень, звание
5.	Сведения о месте работы (наименование организации, должность, телефон)
6.	Сведения о наградах (при наличии)
7.	Сведения об общественных наградах (почетные грамоты, благодарственные письма и другие)
8.	Какие личностные ресурсы Вы готовы предложить в качестве члена Общественной совета
9.	Сведения о членстве в политической партии/приостановлении полномочий в политической партии
10.	Почтовый адрес (полностью), мобильный телефон, адрес электронной почты
11.	Рекомендации (если имеются)
12.	Дополнительная информация
13.	Подтверждаю отсутствие ограничений на членство в Общественном совете города Пыть-Яха

Я уведомляю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные п..4.2. Положения об Общественном совете города Пыть-Яха, утвержденного постановлением администрации города Пыть-Яха от 18.11.2016 N 287-па:

- я не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, должности государственной службы Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, и лица, замещающие муниципальные должности и должности муниципальной службы, а также другие лица, которые в соответствии с Федеральным законом от 4 апреля 2005 года N 32-ФЗ "Об Общественной палате Российской Федерации" не могут быть членами Общественной палаты Российской Федерации;

- я не являюсь лицом, признанным недееспособными на основании решения суда;

- я не являюсь лицом, имеющим непогашенную или неснятую судимость;

- я не являюсь лицом, имеющим двойное гражданство.

Кандидат_____________________ /_______________________

                                (Ф.И.О.)                                 (подпись)

"_____" _____________ 20___г.