Приложение N 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
реконструкцию объекта капитального
строительства"

                              Главе администрации муниципального района

                              "Ферзиковский район"

                              от ________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                              ___________________________________________

                              зарегистрированного по адресу _____________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность,_______________________________________

серия                 N                  выдан "____" __________20___года

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных        данных"        выражаю      согласие    администрации

(исполнительно-распорядительному      органу)    муниципального    района

"Ферзиковский    район",   расположенной  по  адресу:  249800,  Калужская

область,    Ферзиковский  район,  п. Ферзиково,  ул. Карпова,  д. 25,  на

обработку предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,     запись,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные данные будут ограничено

доступны        руководителям        и      специалистам    администрации

(исполнительно-распорядительного      органа)    муниципального    района

"Ферзиковский  район" исключительно в целях обработки персональных данных

с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______" ___________ 201_ год __________________________________________

                (дата)                (подпись)             (ФИО)

Согласие принял (а)

"_____" __________20___год ______________________________________________

           (дата)                  (подпись)             (ФИО)