Приложение 2. Бланк типизации (функциональной диагностики)

Приложение 2
к Порядку

                            Бланк типизации

                      (функциональной диагностики)

ФИО _________________________________________________________________
Адрес проживания _____________________________________________________
Дата рождения ______________________________			СНИЛС __________________
			Дата:	Дата:	Дата:
1. Передвижение вне дома		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1.1. Выходит из дома самостоятельно и передвигается в пределах населенного пункта		0
1.2. Не выходит из дома зимой		0,75
1.3 Выходит из дома, но не может обеспечить себя товарами и продуктами самостоятельно (нести сумки с покупками)		0,75
1.4. Выходит из дома только с сопровождающим		1
1.5. Вообще не выходит из дома		2
2. Уборка жилого помещения		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
2.1. Способен самостоятельно проводить уборку жилого помещения без привлечения посторонней помощи		0
2.2. Способен самостоятельно выполнять несложные виды уборки (вытирание пыли на легкодоступных поверхностях, подметание, протирание мебели, мытье тарелок, чашек, столовых приборов, смена постельного белья). Нуждается в незначительной помощи при выполнении остальной уборки квартиры/дома		0,5
2.3. Способен самостоятельно вытирать пыль на легкодоступных поверхностях, но нуждается в значительной помощи при выполнении полной уборки квартиры/дома. Такие виды уборки как мытье сантехники, мытье пола, окон, чистка мебели, мытье посуды, плиты, смена постельного белья, выполнять не может		1
2.4. Не способен самостоятельно выполнять никаких работ по уборке квартиры/дома		2
3. Стирка		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
3.1. Не нуждается в помощи при стирке: справляется со всеми этапами стирки, как при ручной стирке, так и при использовании стиральной машины (автомат, полуавтомат), а также вынимает, развешивает и гладит белье и одежду		0
3.2. В состоянии выполнять мелкую стирку вручную и/или в стиральной машине, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании и/или развешивании белья, глажении белья и одежды		0,5
3.3. Не в состоянии выполнять все этапы стирки		1
4. Приготовление пищи		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
4.1. Не нуждается в помощи при приготовлении пищи, самостоятельно составляет меню, выбирает компоненты для приготовления блюд		0
4.2. Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи (мытье, чистке овощей, нарезке продуктов, кипячении воды, составлении меню)		1
4.3. Не в состоянии приготовить никакую пищу		2
5. Передвижение по дому		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
5.1. Самостоятельно передвигается по дому		0
5.2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунки и пр.)		0
5.3. Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании		0,5
5.4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому		0,5
5.5. На кровати садится самостоятельно либо с незначительной помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому		1
5.6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске		1,5
5.7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий		1,5
6. Падения в течение последних трех месяцев		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
6.1. Не падает		0
6.2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений		0
6.3. Случаи падения очень редкие, может встать самостоятельно		0
6.4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)		0,5
6.5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи		1
7. Одевание		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
7.1. Одевается без посторонней помощи		0
7.2. Нуждается в незначительной помощи при одевании (носков, обуви, застегивании пуговиц) и (или) нуждается в помощи при выборе одежды, в том числе соответствующей сезону, порядка одевания вещей (в связи с нарушениями когнитивной функции)		0,5
7.3. Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи		1
8. Личная гигиена		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
8.1. Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом		0
8.2. С процессом купания (мытья) справляется самостоятельно. Испытывает тревогу по поводу возможного ухудшения своего самочувствия в ванной комнате (бане). Нуждается в наблюдении и незначительной помощи (например, при выходе из ванны или душа, раздевании, одевании. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом		0,5
8.3. Нуждается в незначительной помощи (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов и/или стрижке ногтей)		1
8.4. Нуждается в значительном объеме посторонней помощи при приеме ванны/душа, посещении бани, а также выполнении гигиенических процедур (отдельных частей тела)		1,5
8.5. Необходимо полностью умывать и купать гражданина, в том числе в пределах кровати, в связи с нарушениями когнитивной функции и /или тяжелым физическим состоянием		2
9. Прием пищи и прием лекарств		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
9.1. Ест и пьет без посторонней помощи, не нуждается в помощи при приеме лекарств		0
9.2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или нуждается в помощи при подготовке порции лекарств и/или напоминании о приеме лекарств, соблюдении рекомендаций врача		0,5
9.3. Нуждается в подаче пищи и помощи при приеме пищи и/или питье и нуждается в помощи при подготовке порции лекарств, напоминании о приеме лекарств, соблюдении рекомендаций врача		1
9.4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием, а также в полном контроле при приеме лекарств, соблюдении плана лечения		1,5
10. Мочеиспускание и дефекация		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
10.1. Контролирует мочеиспускание и дефекацию; самостоятельно справляется с этой задачей, пользуясь туалетной комнатой, в том числе с помощью приспособлений, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье		0
10.2. Частично контролирует мочеиспускание и дефекацию (страдает недержанием мочи и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой); нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья		0,5
10.3. Частично контролирует мочеиспускание и дефекацию. При пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одевании, личной гигиене после отправления естественных потребностей. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья		1
10.4. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием		1,5
10.5. Частично контролирует мочеиспускание и дефекацию, но нуждается в применении клизмы или в уходе за колостомой и/или нуждается в использовании катетера, которым не может управлять самостоятельно. Не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи		2
10.6. Не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может пользоваться туалетом, необходимо постоянное использование подгузников (отказ от их использования вследствие психических нарушений или других причин)		2
11. Присмотр		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
11.1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции		0
11.2. Есть необходимость в присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь		3
11.3. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека		6
12. Слух / Зрение		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
12.1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат/очки и не испытывает в связи с этим трудностей при выполнении основных жизненных потребностей		0
12.2. Плохо слышит и/или плохо видит, испытывает затруднения при передвижении и выполнении основных бытовых потребностей		0,5
12.3. Тотально глухой / тотально слепой		1
13. Наличие опасности в районе проживания или доме		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
13.1. В доме и в районе проживания безопасно		0
13.2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь		0,5
13.3. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна		1
14. Наличие внешних ресурсов		Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
14.1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи / родственников / друзей/ соседей / религиозных или общественных организаций		0
14.2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи / родственников / друзей/ соседей / религиозных или общественных организаций		0,5
14.3. Нет поддержки со стороны семьи / родственников / друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, религиозные или общественные организации)		1
Интервью N 1
Сумма баллов ________________________		Группа типизации ________________
Типизацию провели:
___________________	________________	_______________________________
должность	подпись	ФИО
___________________	________________	_______________________________
должность	подпись	ФИО
Дата проведения следующей плановой типизации:		____________________________
		месяц и год
Интервью N 2
Сумма баллов ________________________		Группа типизации ________________
Типизацию провели:
___________________	________________	_______________________________
должность	подпись	ФИО
___________________	________________	_______________________________
должность	подпись	ФИО
Дата проведения следующей плановой типизации:		_______________________________
		месяц и год
Интервью N 3
Сумма баллов ________________________		Группа типизации ________________
Типизацию провели:
___________________	________________	_______________________________
должность	подпись	ФИО
___________________	________________	_______________________________
должность	подпись	ФИО
Дата проведения следующей плановой типизации:		_______________________________
		месяц и год