Приложение 9. Заявление о продлении срока предоставления социальных услуг

Приложение 9
к Порядку

                              В _________________________________________

                                 наименование территориального управления

                                              социальной защиты населения

                             от _________________________________________

                          фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                                 сведения о месте проживания (пребывания)

                     ____________________________________________________

                                 контактный телефон, e-mail (при наличии)

                     ____________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    наименование государственного органа, органа местного

                               самоуправления, общественного объединения,

                                      представляющих интересы гражданина,

                      ___________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                          личность представителя, адрес места жительства,

                                адрес нахождения государственного органа,

                                          органа местного самоуправления,

                                                общественного объединения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о продлении срока предоставления социальных услуг

     Прошу продлить срок предоставления социальных услуг в связи ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________     ___________________________     ___________________

      дата            фамилия, инициалы заявителя      подпись заявителя

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "_____" ________________20____г.

Специалист ___________________ ___________________

               подпись               Ф.И.О.