Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина

Приложение 4
к Порядку

                                   Акт

                  обследования условий жизни гражданина

     1. Автобиографические данные

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического проживания____________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Последнее место работы, год увольнения __________________________________

_________________________________________________________________________

Инвалидность (N  справки  МСЭ, группа,  дата  установления, на какой срок

установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие документы, подтверждающие право на льготы ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Внешний вид гражданина: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Условия проживания (нужное отметить ?)

     3.1

     /-\

     \-/ проживает в собственном жилье;

     /-\

     \-/ проживает в муниципальном жилье;

     /-\

     \-/ проживает у родственников / знакомых;

     /-\

     \-/ жилья не  имеет (указать причину (продано, пострадало от пожара,

наводнения, иные причины) и место временного проживания:) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ иное ___________________________________________________________

     3.2

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
жилая площадь (кв. м.)	потребность в топливе
лифт	канализация / туалет на улице
мусоропровод	ванна / душ / баня
Доступ к жилью, в подъезд:	газовая плита / электрическая плита
металлическая дверь / деревянная дверь	Проблемы гражданина:
с ключом / кодовый замок / домофон	Плохо слышит звонок / стук в дверь
наличие перил у лестниц, крыльца	Долго идет к дверям
наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту)	Требуется помощь при закрывании/открывании замка
наличие скамейки около дома	Другие:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное

     3.3 Удаленность жилья от:

     - автобусной остановки (км) ________________________________________

     - продовольственных и промышленных магазинов (км) __________________

     - почты, кредитных учреждений (км) _________________________________

     - организации социального обслуживания (км) ________________________

     - медицинской организации (км) _____________________________________

     - иной часто посещаемой организации ________________________________

     4. Материальное положение гражданина:

Условия проживания (обстановка в квартире) ______________________________

Качество питания ________________________________________________________

Обеспеченность одеждой __________________________________________________

     5. Сведения о взаимоотношениях гражданина

     Семейный    статус    (нужное    подчеркнуть):    одинокий,  одиноко

проживающий,  одинокая  супружеская пара, одиноко проживающая супружеская

пара,  проживает  в  семье  близких и  иных родственников, иное (указать)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  родственниках, лицах, осуществляющих уход и оказывающих

помощь   (соседи,  знакомые,  бывшие  коллеги,  волонтеры,  представители

общественных организаций)

N п/п	Степень родства с заявителем / социальные связи	Ф.И.О, год рождения *	Льготная категория (пенсионер, инвалид с указанием группы и др.), место работы (учебы)*	Фактический адрес проживания, телефон*	Вид и периодичность помощи, информация о причинах, по которым помощь не оказывается (асоциальный образ жизни, утрата социальных связей, график и условия работы, болезнь, нетрудоспособность и др.)	Готовность принять участие в обучении в Школе ухода

     *    сведения   заполняются  при  наличии  информации  у  получателя

социальных услуг

     6. Социальные контакты:

     -  с  кем гражданин общается (близкие, дальние родственники, соседи,

друзья, бывшие коллеги по работе, прочие) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  способ  общения  (посредством  встреч,  переписки, общения в сети

Интернет, по телефону) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - потребность в восстановлении социальных контактов ________________

_________________________________________________________________________

     7. Медицинское обслуживание:

     Медицинская организация ____________________________________________

     Как   часто  посещают  медицинские  работники  (медицинская  сестра;

участковый врач) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Ориентация  в  пространстве и времени, способность к адекватному

восприятию    окружающей   обстановки,  оценке  ситуации,  способность  к

определению    времени    и    места   нахождения  (нужное  подчеркнуть):

ориентируется    самостоятельно    /    неспособность    к  ориентации  /

ориентируется с помощью других лиц.

     9.  Психоэмоциональное  состояние  (нужное подчеркнуть): способность

ясно  мыслить  /  способность  к  восприятию  информации  /  неадекватное

поведение  /  замкнутость  /  тревожность  /агрессивность  /  оптимизм  /

неудовлетворенность жизнью

     10.    Состояние   здоровья  (наличие  заболеваний,  наличие  особых

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении):

______________________________________________________________________

     11.  Нуждаемость  в  обучении навыкам самообслуживания, персональной

сохранности,   поведения  в  быту,  общественных  местах  (заполняется  в

отношении    граждан,  имеющих  психические  расстройства  и  когнитивные

нарушения) ______________________________________________________________

     12. Технические средства реабилитации (обеспеченность): ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

потребность в обеспечении _______________________________________________

потребность в обучении пользованию ТСР __________________________________

     13. Необходимость содействия в реализации ИПРА (да / нет) __________

     14. Организация досуга:

     - спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы

 по интересам, прочее) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - чем нравилось заниматься ранее ___________________________________

     -    чем    бы  хотелось  заниматься  (чтение,  общение,  участие  в

общественной деятельности, участие в клубах по интересам и др.) _________

_________________________________________________________________________

     15. Наличие вредных привычек (указать какие): ______________________

_________________________________________________________________________

     16. Сведения о судимости ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     17.  Дополнительная  информация (отсутствие средств к существованию;

утрата  или повреждение занимаемого жилого помещения; наличие трудностей,

связанных   с  социализацией,  в  связи  с  заболеванием;  потребность  в

получении  профессионального  образования;  потребность  в  содействии  в

трудоустройстве и др.): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Результат проведенной типизации гражданина:

     Сумма баллов ___________________ Группа типизации __________________

     18.1.  Возможные  формы социального обслуживания, по итогу типизации

(нужное отметить ?):

     /-\

     \-/ социальное обслуживание  в полустационарной форме в рамках курса

профилактики возрастных изменений;

     /-\

     \-/ социальное обслуживание на дому;

     /-\

     \-/ социальное  обслуживание  на  дому  по  технологии "Стационар на

дому";

     /-\

     \-/ социальное  обслуживание  на  дому  по  технологии "Стационар на

дому" (при условии ежедневного ухода);

     /-\

     \-/ социальное обслуживание  на  дому  по технологии "Сопровождаемое

проживание";

     /-\

     \-/ социальное  обслуживание  на  дому по технологии "Приемная семья

для пожилых и инвалидов";

     /-\

     \-/  стационарное   социальное  обслуживание  в  доме-интернате  для

престарелых и инвалидов (отделении временного проживания);

     /-\

     \-/  стационарное  социальное  обслуживание  в  психоневрологическом

интернате.

     19.   Мероприятия  по  социальному  сопровождению  (необходимость  в

оказании    помощи,    не  относящейся  к  социальным  услугам)  (указать

конкретный вид необходимой помощи)

     Содействие в предоставлении медицинской помощи:

     /-\

     \-/ Информирование об учреждениях, оказывающих медицинские услуги

     /-\

     \-/ Содействие  в систематизации  и хранении медицинских документов,

рецептов, назначений врача

     /-\

     \-/ Информирование о  возможностях  участия  в  Школе  ухода,  Школе

здоровья

     Содействие в предоставлении психологической помощи:

     /-\

     \-/ Информирование о деятельности областного телефона доверия

     /-\

     \-/ Организация консультирования психологом сторонней организации

     Содействие в предоставлении педагогической помощи:

     /-\

     \-/   Информирование   о    возможностях  получения  дополнительного

образования

     /-\

     \-/ Информирование о возможности участия в технологиях, направленных

на активное долголетие

     /-\

     \-/ Привлечение волонтеров  для организации досуга, просветительских

мероприятий

     /-\

     \-/ Информирование о проведении творческих и досуговых мероприятий

     /-\

     \-/ Оказание содействия в адаптации жилого помещения

     /-\

     \-/ Оказание содействия в адаптации внешней окружающей среды

     Содействие в предоставлении юридической помощи:

     /-\

     \-/  Информирование  об  организациях,  предоставляющих  юридическую

помощь

     /-\

     \-/ Информирование по  вопросам  правовой грамотности (в том числе в

Школе безопасности, Школе финансовой грамотности)

     Содействие в предоставлении социальной помощи:

     /-\

     \-/ Коммуникативное сопровождение  (налаживание утраченных связей, в

том числе по технологии "Сеть социальных контактов")

     /-\

     \-/ Привлечение волонтеров  для  оказания помощи в сезонных работах,

уборке придомовой территории, проведении ремонтных работ и др.

     /-\

     \-/  Привлечение   родственников,  соседей,  знакомых  для  оказания

необходимой помощи

     /-\

     \-/ Сопровождение при посещении церкви

     /-\

     \-/ Содействие в приобретении угля, дров, воды впрок

Другое __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "_____" _______________ 20___ г.

Должность и подпись лица (лиц), проводившего (-их) обследование

___________________________________ ___________ _________________________

должность, наименование организации   подпись     расшифровка подписи

___________________________________ ___________ _________________________

должность, наименование организации   подпись     расшифровка подписи