Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города
от 27.04.2020 N 795-ПА

Приложение
к Порядку
выплаты компенсации
произведенных затрат по
оплате ритуальных услуг
в случае смерти
Почетного гражданина
города Нижний Тагил

                                                               Форма

                                    Начальнику управления социальных

                                    программ и семейной политики

                                    Администрации города

                                    ________________________________

                                    от _____________________________

                                    ________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                    зарегистрированной (ого)

                                    по адресу:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    телефон ________________________

                               заявление

     Прошу  назначить  мне  выплату компенсации произведенных расходов по

оплате  ритуальных  услуг  в  случае  смерти  Почетного гражданина города

Нижний Тагил ____________________________________________________________

                   (Ф.И.О. Почетного гражданина города Нижний Тагил)

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать кредитную организацию и номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п. п.	Наименование документа	Отметка о наличии
1	Копии страниц, содержащие сведения о личности владельца паспорта гражданина Российской Федерации и сведения о регистрации заявителя по месту жительства
2	Копия свидетельства о смерти Почетного гражданина города Нижний Тагил
3	Документы, подтверждающие факт произведенных расходов по оплате ритуальных услуг
4	Документ, подтверждающий факт получения государственного социального пособия на погребение, с указанием суммы пособия
5	Сведения о банковских реквизитах лицевого счета
6	Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС) или уведомления о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я,__________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"____" __________20___ года ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление  о  назначении  Выплаты компенсации произведенных расходов

по  оплате  ритуальных  услуг в случае смерти Почетного гражданина города

Нижний Тагил, с прилагаемыми документами принял:

"____" _____________20___ года __________________________________________

                                    (должность, ФИО и подпись лица,

                                         принявшего заявление)