Приложение

Приложение
к постановлению Главы
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 27.04.2020 N 725

"Приложение N 2
к Порядку признания граждан малоимущими
для оказания мер социальной поддержки
за счет средств городского бюджета

                                         Управление по вопросам семьи,

                                     опеки и попечительства Администрации

                                          муниципального образования

                                             "Город Архангельск"

                                               Начальнику отдела

                                        по ____________________________

                                            территориальному округу

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

действующий(-щая) на основании: _________________________________________

                  (строка заполняется представителем заявителя, указывая:

                         удостоверение опекуна либо доверенность)

прошу признать:

/-\

| | мою семью

\-/

/-\

| | семью _______________________________________________________________

\-/        (указать ФИО гражданина, чьи интересы представитель заявителя

                          представляет по доверенности)

/-\

| | моего опекаемого ____________________________________________________

\-/                               (указать ФИО опекаемого)

малоимущей(-щим) для  оказания  мер социальной  поддержки за счет средств

городского бюджета, а именно (нужное отметить знаком "V"):

/-\

| | для  предоставления  одноразового  горячего  питания  в муниципальном

\-/ образовательном учреждении;

/-\

| | для  предоставления  социального  места  в  муниципальном  дошкольном

\-/ образовательном учреждении;

/-\

| | для  единовременной   частичной    компенсации   стоимости  путевки в

\-/ стационарные и профильные лагеря;

/-\

| | для выплаты  социального  пособия  на  содержание  детей, находящихся

\-/ под опекой (попечительством).

     Для    признания    семьи    (одиноко    проживающего    гражданина)

малоимущей(-щим) сообщаю следующую информацию:

     Адрес    проживания  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина):  г.

Архангельск, ____________________________________________________________

     Организация,  осуществляющая  ведение регистрационного учета граждан

по месту жительства в указанном жилом доме, (нужное отметить знаком "V"):

/-\          /-\

| | МУ "ИРЦ" | | другая организация _____________________________________

\-/          \-/                       (указать название организации)

     Контактный телефон заявителя (представителя заявителя): ____________

      Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя <*>:

 <*> при решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его

      семьи либо опекаемого представитель заявителя не указывается

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства (при совпадении с адресом заявителя указывается "тот же")	ИНН (при наличии)	СНИЛС (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.

             Дополнительная информация о составе семьи <**>:

 <**> заполняется в случае, если брак между родителями ребенка (детей) не

                                заключен):

с отцом (матерью) ребенка (детей) _______________________________________

_________________________________________________________________________

совместно проживаем / совместно не проживаем (нужное подчеркнуть).

                     Сведения о доходах семьи <***>:

    <***> указываются все виды доходов, полученных заявителем и каждым

 членом его семьи в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения, и

                              их источники.

   При решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его

   семьи либо опекаемого доходы представителя заявителя не указываются

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.
2.
3.
4.

     Сообщаю,    что  за  последние  6  месяцев  я  и  члены  моей  семьи

(опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):

     субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг получали/

не получали;

     льготы  по  оплате  жилого  помещения  и коммунальных услуг имели/не

имели;

     доходы  от  реализации имущества (транспортных средств, жилых домов,

квартир,  комнат,  дач,  земельных  участков)  имели/  не  имели.  Данное

имущество находилось в собственности менее трех лет/более трех лет;

     социальные и имущественные налоговые вычеты получали/не получали;

     средства  материнского  (семейного) капитала, единовременную выплату

за счет средств материнского (семейного) капитала получали/не получали.

     Других  доходов,  не  указанных  в  заявлении,  я и члены моей семьи

(опекаемый,  доверитель  и  члены  его  семьи)  за последние 6 месяцев не

имели.

     Дополнительные сведения:

     ребенок (дети)  является(-ются)  воспитанником(-ами)  муниципального

дошкольного образовательного учреждения N _______________________________

________________________________________________________________________;

     ребенок  (дети)   является(-ются)   учащимся(-мися)   муниципального

образовательного учреждения N __________________________________________;

     заявление  о взыскании  алиментов  с  отца (матери)  ребенка (детей)

подавалось/ не подавалось/отозвано (нужное подчеркнуть);

     нотариально   удостоверенное   соглашение   об   уплате  алиментов с

отцом (матерью)  ребенка (детей)  заключалось/не  заключалось/расторгнуто

(нужное подчеркнуть);

     другое: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,    члены    моей   семьи  (доверитель,  члены  его  семьи)  несем

ответственность  за  достоверность  представленных мной (нами) сведений и

подтверждающих    их    документов    в    соответствии    с  действующим

законодательством  Российской  Федерации,  согласны  на  проверку  данных

сведений в налоговом и иных органах и организациях.

     Я,  члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) подтверждаем свое

согласие    на    обработку    управлением  по  вопросам  семьи  опеки  и

попечительства    Администрации    муниципального    образования   "Город

Архангельск",  отделом  по ______________________ территориальному округу

управления   по  вопросам  семьи  опеки  и  попечительства  Администрации

Муниципального  образования  "Город  Архангельск" (далее - оператор) моих

персональных  данных и персональных данных членов моей семьи (опекаемого,

доверителя),  включая фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения,

адрес,    контактный    телефон,    семейное,  социальное,  имущественное

положение,  паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на

меры  социальной  поддержки  и другую информацию, указанную в заявлении и

документах,  представляемых  мной  оператору  с  целью реализации органом

местного  самоуправления  своих  полномочий  в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

     Я,  члены  моей  семьи  (доверитель,  члены его семьи) предоставляем

оператору    право    осуществлять   все  действия  (операции)  с  нашими

персональными    данными,   включая:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу  кругу  лиц, определенных

соглашениями    и    нормативно-правовыми    актами,    регламентирующими

деятельность     органов    местного    самоуправления;    обезличивание,

блокирование,  уничтожение персональных данных, в том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне,  членам  моей  семьи  (доверителю, членам его семьи) разъяснено

право    отозвать    согласие  путем  направления  письменного  заявления

оператору  и  последствия  отзыва  согласия, а именно: оператор блокирует

наши    персональные    данные    (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление,   использование,  распространение,  в  том  числе  передачу),

прекращает  предоставление  нам  услуги органа местного самоуправления по

признанию    семьи  малоимущей  в  целях  предоставления  мер  социальной

поддержки  за счет средств городского бюджета с момента подачи заявления,

а  наши  персональные данные подлежат уничтожению по истечению трех лет с

даты отзыва согласия.

Подпись заявителя (представителя заявителя) _____________ Дата __________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

                        _______________ _______________________ _________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)

                        _______________ _______________________ _________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)

Приложение N 3
к Порядку признания граждан малоимущими
для оказания мер социальной поддержки
за счет средств городского бюджета

                              Свидетельство

                             малоимущей семьи

              (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

                  для оказания мер социальной поддержки

                    за счет средств городского бюджета

                        от ____________ N ________

Настоящим свидетельством  удостоверяется, что семья (одиноко  проживающий

гражданин):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

проживающая(-щий) по адресу: г. Архангельск, ____________________________

________________________________________________________________________,

признана (признан) малоимущей (малоимущим):

/\

\/ для  предоставления  одноразового  горячего  питания  в  муниципальном

/\ образовательном учреждении;

\/ для  предоставления   социального  места  в  муниципальном  дошкольном

/\ образовательном учреждении;

\/ для  единовременной   частичной   компенсации   стоимости   путевки  в

/\ стационарные и профильные лагеря;

\/ для выплаты  социального  пособия на содержание детей, находящихся под

   опекой (попечительством).

Среднедушевой доход семьи

(доход одиноко проживающего гражданина) _________ руб.

Пороговое значение дохода _________ руб.

Свидетельство действительно по "__" __________ 20__ года.

Начальник отдела ________________ _____________________

                     (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. гражданина - заявителя)

уведомлен(-а) о праве повторного обращения с заявлением о признании семьи

(одиноко  проживающего  гражданина)  малоимущей  за  33  рабочих  дня  до

окончания   срока   действия  свидетельства  о  признании  семьи (одиноко

проживающего гражданина) малоимущей от ____________ N _______.

_________________ ___________________

    (подпись)           (дата)".