Приложение N 1. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт"

                                      В Отдел социальной защиты населения

                                      администрации МР "Козельский район"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

         на предоставление компенсации расходов на уплату взноса

                          на капитальный ремонт

От _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

_________________________________________________ тел.___________________

Паспорт: Серия ______ номер __________ Кем выдан ________________________

_____________________________________________ дата выдачи _______________

Дата рождения ____________

     Владелец счета фонда капитального ремонта __________________________

_________________________________________________________________________

         (региональный оператор или владелец специального счета)

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  расходов  на уплату взноса на

капитальный   ремонт  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

24.12.2015  N 49-ОЗ  "О предоставлении мер социальной поддержки на уплату

взносов на капитальный ремонт":

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Закона N 49-ОЗ следует читать как "от 28.12.2015"

-    как   одиноко   проживающему   неработающему   собственнику   жилого

помещения, достигшему возраста _________ лет.

-   как   неработающему   собственнику   жилого   помещения,   достигшему

возраста  _____  лет,  проживающему  в составе семьи, состоящей только из

совместно  проживающих  неработающих  граждан,  достигших возраста 60 лет

(мужчины)  и  55  лет  (женщины), неработающих граждан, которым назначена

досрочная  пенсия по старости в соответствии с законодательством, и (или)

неработающих инвалидов I и (или) II групп.

Состав семьи
NN п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Право на меры социальной поддержки (категория)
			Заявитель

     Прошу    перечислять   компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный  ремонт  через почтовое отделение/на лицевой счет, открытый в

кредитной организации)___________________________________________________

     В    случае   изменения  условий,  влияющих  на  объем  и  основания

предоставления  компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на капитальный

ремонт    (трудоустройство   собственника  жилого  помещения,  достигшего

возраста  семидесяти  лет  и  (или)  проживающих совместно с ним граждан,

достигших  возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), граждан, которым

назначена    досрочная    пенсия    по    старости    в   соответствии  с

законодательством,   инвалидов  I  и  (или)  II  групп;  утрата  права  у

заявителя    на   жилое  помещение,  в  отношении  которого  производится

компенсация  расходов;  изменение  места  жительства  собственника жилого

помещения,  достигшего  возраста  семидесяти  лет,  и  (или)  проживающих

совместно  с  ним  граждан,  достигших возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет

(женщины),  граждан,  которым  назначена  досрочная  пенсия по старости в

соответствии    с  законодательством,  инвалидов  I  и  (или)  II  групп;

изменение  состава  семьи,  влияющего  на  право  заявителя  на получение

компенсации  расходов),  обязуюсь  сообщить  в  Отдел  социальной  защиты

населения   администрации  муниципального  района  "Козельский  район"  в

течение  15  дней  со  дня  наступления  указанных  условий и представить

документы, подтверждающие указанные условия.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения компенсации

расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, предупрежден(-а).

"___"_________________  ____________________  ___________________________

          (дата)         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

"___"_________________  ____________________  ___________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста,    (расшифровка подписи)

                        принявшего заявление)