Приложение 5. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 5

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, на территории Богородского городского округа "

Наименование Заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

(штамп регистрации запроса)

ИНН Заявителя

КПП

ОГРН/ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Электронная почта

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. и должность руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

к/с

Расчетный счет

СВЕДЕНИЯ О КОНСТРУКЦИИ: N рекламной конструкции по схеме _______________________________

Тип конструкции:

Заполняется в соответствии со Сборником типовых стационарных рекламных конструкций Московской области, согласованным Главным управлением архитектуры и градостроительства Московской области, письмом от 01 апреля 2016 N 31РВ-54.

Адрес

АО

Район

Поселение

установки:

Деревня / поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Параметры конструкции:

Высота, м

Ширина, м

Количество сторон

Количество элементов

Площадь информационного поля, кв. м

Подсвет

Техническая характеристика

Текст

Собственник земельного участка, здания или иного объекта недвижимости _________________________________

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия (лет)

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер/ условный кадастровый номер

Представитель Заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Дата:

Подпись:

расшифровка подписи

МП

Оборотная сторона заявления на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, на территории Богородского городского округа "

С Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций на территории Богородского городского округа ознакомлен

Подтверждаю свое согласие на использование моих персональных данных в ходе рассмотрения данного заявления ________________________________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Решение об отказе в приеме и регистрации документов и об отказе в предоставлении Муниципальной услуги прошу:

- выдать в МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на бумажном носителе

- направить в личный кабинет на РПГУ, в виде электронного документа

_________________ ___________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя полностью)