Приложение N 1. Заявка на получение пропуска на въезд/выезд с территории города Свободного (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 мая 2020 г. - Постановление Администрации города Свободного Амурской области от 2 мая 2020 г. N 735

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку оформления и использования
пропусков (разрешений) для въезда (посещения)/
выезда в период действия режима повышенной
готовности на территорию города
(с изменениями от 2 мая 2020 г.)

                                          форма заявки для физических лиц

                                          Главе города Свободного

                                          Константинову В.А.

               Заявка на получение пропуска на въезд/выезд               

                     с территории города Свободного                      

     Сведения о физических лицах, которым необходим пропуск:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина на которого выдается

пропуск _________________________________________________________________

     серия    и    номер    паспорта    или  реквизиты  иного  документа,

удостоверяющего  личность  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации _______________________________________________________________

     дата рождения ______________________________________________________

     статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     цель    въезда   или  выезда  с  учетом  ограничений,  установленных

распоряжением   губернатора  Амурской  области  от  27.01.2020  N 10-р  и

пунктами 3, 4 Порядка  оформления  и  использования  пропусков для въезда

(выезда)   с  территории  города  Свободного  в  период  действия  режима

повышенной  готовности, утвержденного постановлением администрации города

от 28.04.2020 N 723 _____________________________________________________

     транспортное  средство,  с  использованием  которого  осуществляется

передвижение  (представление  данных  сведений не является обязательным в

случае  передвижения  на  транспорте  общего  пользования  или в качестве

пассажира):

     тип ________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер ______________________________

     сведения  о  порядке  получения оформленного пропуска (в электронном

виде,  на  бумажном  носителе,  по  электронной почте), контактные данные

заявителя  для  обратной связи, включая контактный номер телефона и адрес

электронной почты (при наличии) _________________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия  в  деятельности которого

оформляется  пропуск  (в  случае  получения  пропуска  для  осуществления

трудовой деятельности) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сведения о запрашиваемой форме пропуска (разовый/постоянный) _______

     сведения  о  предполагаемой  дате  (для  разового  пропуска)  въезда

(выезда) ________________________________________________________________

     сведения  о  предполагаемом периоде въезда (выезда) (для постоянного

пропуска ________________________________________________________________

     сведения  о  планируемой  к  посещению территории (населенный пункт,

город) __________________________________________________________________

     сведения  о  дате  прибытия  физического лица на территорию Амурской

области  из  другого  субъекта  Российской Федерации (заполняется лицами,

срок  прибытия  которых  на  территорию Амурской области составляет менее

14 дней до подачи заявки) _______________________________________________

     сведения  о  периоде  нахождения  и  местонахождении обсерватора или

жилого  помещения  для  пребывания  в  течение  14 дней в режиме изоляции

(самоизоляции)  (заполняется  лицами, срок прибытия которых на территорию

Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки) _____________

_________________________________________________________________________

     Приложение:  документы,  подтверждающие  цель въезда или выезда (при

наличии).

     Согласен  на  пребывание  в  течение 14 дней в обсерваторах (за счет

средств    соответствующих    физических    лиц    и   (или)  организаций

(работодателей)  или предоставляемых родственниками жилых помещениях, для

соблюдения режима изоляции или самоизоляции (при необходимости)

                                              _____________ _____________

                                                 подпись         ФИО

     Настоящим даю согласие

     на обработку персональных данных         _____________ _____________

                                                 подпись         ФИО

     Дата подачи заявки _____________

     ____________________________ ФИО

              подпись