Приложение N 3. Пропуск (разовый) на въезд или выезд с территории города Свободного для физических лиц

Приложение N 3
к Порядку оформления и использования
пропусков (разрешений) для въезда (посещения)/
выезда в период действия режима повышенной
готовности на территорию города

                          Пропуск (разовый)

          на въезд или выезд с территории города Свободного

                      для физических лиц N _________

     Дата выдачи ________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием   которого  осуществляется  передвижение  (за  исключением

передвижения на транспорте общего пользования) __________________________

    Пункт назначения (для выезда) _______________________________________

    Пункт отправления (для въезда) ______________________________________

    Дата въезда (выезда) ________________________________________________

     Сведения  о  периоде  нахождения  и  местонахождении обсерватора или

жилого  помещения  для  пребывания  в  течение  14 дней в режиме изоляции

(самоизоляции)  (заполняется  в  отношении  лиц, срок прибытия которых на

территорию Амурской области составляет менее 14 дней) ___________________

_________________________________________________________________________

          (данные сведения располагаются на оборотной стороне

               пропуска и заполняются при необходимости)

Управляющий делами

администрации города

                                     подпись                ФИО

МП