Приложение N 5. Пропуск (индивидуальный) на въезд или выезд с территории города Свободного

Приложение N 5
к Порядку оформления и использования
пропусков (разрешений) для въезда (посещения)/
выезда в период действия режима повышенной
готовности на территорию города

                      Пропуск (индивидуальный)

        на въезд или выезд с территории города Свободного

                            N ___________

Дата выдачи ________________________

     Наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия  в  деятельности которого

оформляется пропуск _____________________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием которого осуществляется передвижение _____________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     Пункт назначения ___________________________________________________

     Пункт отправления __________________________________________________

     Сведения о запрашиваемой форме пропуска (разовый/постоянный) _______

_________________________________________________________________________

     Пропуск действителен с __________________ по _______________________

     Сведения  о  периоде  нахождения  и  местонахождении  обсерватораили

жилого  помещения  для  пребывания  в  течение  14 дней в режиме изоляции

(самоизоляции)  (заполняется  в  отношении  лиц, срок прибытия которых на

территорию Амурской области составляет менее 14 дней) ___________________

_________________________________________________________________________

         (данные сведения располагаются на оборотной стороне

               пропуска и заполняются при необходимости)

Управляющий делами

администрации города

                                      подпись            ФИО

МП