Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной поддержки

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
материальной поддержки безработным
гражданам Ростовской области на каждого
несовершеннолетнего ребенка в связи с
распространением новой
коронавирусной инфекции (COVID-19)

                           В_____________________________________________

                              (наименование центра занятости населения)

                           от ___________________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                           ______________________________________________

                           Адрес места жительства заявителя _____________

                           ______________________________________________

                              (почтовый индекс, район, населенный

                             пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                           телефон/e-mail _______________________________

                                  Заявление

              об оказании единовременной материальной поддержки

     Прошу назначить мне единовременную материальную поддержку на каждого

несовершеннолетнего  ребенка  (до  17-ти  лет  включительно)  в   связи с

распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) как гражданину,

признанному на 15 апреля 2020 года безработным в соответствии  с  Законом

Российской Федерации  от  19  апреля  1991  года  N 1032-I  "О  занятости

населения в Российской Федерации":

N п/п	ФИО ребенка	Дата рождения	Отношение к ребенку (родитель, опекун, попечитель)	Номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении, номер, серия, кем и когда выдан, реквизиты решения органа опеки и попечительства)

     Предупрежден (предупреждена) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,   влекущих   отказ   в   предоставлении

единовременной материальной поддержки  безработным  гражданам  Ростовской

области, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного

кодекса Российской Федерации;

     уведомлен  (уведомлена)  о  том,  что  возврат  излишне  выплаченных

средств производится добровольно, в противном случае излишне  выплаченные

средства взыскиваются в судебном порядке.

     Подтверждаю, что

	родительских прав на дату подачи заявления не лишен, не ограничен
	решение органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над ребенком (детьми) не аннулировано
	усыновление решением суда не отменено

     (поставить отметку "V")

     _______________                          ___________________________

        (подпись)                                   (ФИО заявителя)

     В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие   оператору -

государственному казенному учреждению Ростовской области "Центр занятости

населения ______________________________________":

     на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии);

     на обработку персональных данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии) с целью получения

     _______________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

     единовременной   материальной    поддержки,    а       именно: сбор,

использование,  систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,

хранение, уничтожение (обновление,  изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их  территориальным  органам,  органам  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации и подведомственным им  государственным  учреждениям,

органам  местного  самоуправления  и  подведомственным  им  муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,  участвующим

в  предоставлении  государственных  и  муниципальных   услуг,   а   также

осуществление любых иных  действий  с  персональными  данными  заявителя,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что       оператор будет

обрабатывать  персональные  данные  как   неавтоматизированным,   так   и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

     _______________                          ___________________________

        (подпись)                                    (ФИО заявителя)