Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в возрасте от
трех до семи лет включительно"

                                Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7

                            лет включительно

                                             ___________________________

                                                  (орган, организация)

                                             ___________________________

                                                        (ф.и.о.)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте  от

3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства (1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах (2)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
(3)

/-\

\-/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или:

/-\

\-/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"__"

20

г.

Подпись заявителя

     --------------------------------

     (1) Указывается одна из  следующих  категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     (2)  Указываются  вид  и  размер  доходов,  сведения  о   которых не

предусмотрены примерным перечнем документов (сведений),  необходимых  для

назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об  утверждении  основных

требований к порядку  назначения  и  осуществления  ежемесячной  денежной

выплаты на ребенка в возрасте от 3  до  7  лет  включительно,  примерного

перечня  документов  (сведений),  необходимых  для  назначения  указанной

ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

     (3) В пункте 1 указываются сведения о заявителе.