Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование воздушного пространства над территорией Кирсановского района Тамбовской области

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов
беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов
над территорией Кирсановского района Тамбовской области, а также
посадка (взлет) на расположенные в границах района площадки, сведения
о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации"

                           Форма заявления

                                     В администрацию Кирсановского района

                                  от ____________________________________

                                 (Ф.И.О., должность заявителя с указанием

                                  _______________________________________

                                      полного официального наименования

                                  _______________________________________

                                             юридического лица*)

                                  _______________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность

                                  _______________________________________

                                    заявителя: серия, номер, дата выдачи,

                                  _______________________________________

                                                 кем выдан)

                                  _______________________________________

                                  (адрес места жительства/местонахождение

                                  _______________________________________

                                             юридического лица)

                                  телефон: ______________________________

                                  факс: _________________________________

                                  e-mail: _______________________________

                                 Заявление

         о выдаче разрешения на использование воздушного пространства

            над территорией Кирсановского района Тамбовской области

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование воздушного пространства

над территорией Кирсановского района Тамбовской области

для _____________________________________________________________________

         (вид деятельности, на который запрашивается разрешение)

на воздушном судне: ____________________________________________________,

тип: ___________________________________________________________________,

 государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак: __________________________________________________________________,

заводской номер (при наличии): _________________________________________.

     Время   использования   воздушного   пространства   над  территорией

Кирсановского района Тамбовской области _________________________________

                                                 (длительность)

с ________________________________ по ___________________________________

 (дата и время начала мероприятия)   (дата и время окончания мероприятия)

     Место   использования   воздушного   пространства  над   территорией

Кирсановского района Тамбовской области _________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об экипаже и иных лицах, которые будут находиться на борту

при проведении полетов данного вида:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цели, для которых осуществляется эта деятельность:

_________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Прошу    информировать    меня   о  порядке  и  ходе  предоставления

муниципальной услуги (нужное подчеркнуть):

     по электронной почте, по телефону.

     Результат    предоставления    муниципальной  услуги  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     вручить  лично в форме документа на бумажном носителе, дополнительно

направить по электронной почте в форме электронного документа.

Подтверждаю, что авиационные работы будут осуществляться в соответствии с

Федеральными авиационными правилами

_________________ ____________________ __________________________________

    (дата)             (подпись)               (расшифровка)

* При подаче заявления юридическим лицом.