Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Отрадный
Самарской области
от 24.03.2020 N 318

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений
из информационной системы обеспечения
градостроительной деятельности"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу: _______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате

__________________________________________________________________________________________,

выдачи документа и выдавшем его органе)

__________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован _____ по адресу: ___________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения

_________________________________________________________________________________________.

о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "____" ________________ _______ г. N ___

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя))

в целях предоставления муниципальной услуги, даю согласие оператору персональных данных - Администрации городского округа Отрадный Самарской области, находящегося по адресу: Самарская область, г. Отрадный, ул. Отрадная, д. 15 на обработку персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, контактные данные, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилия, имя, отчество, контактные данные, серия и номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя; данные, содержащиеся в представленных документах, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме <1>.

"___" ______________ ____ г.
Субъект персональных данных:
__________________/	_________________
(подпись)	(Ф.И.О.)

Информация для сведения:

<1> Согласно п. 8 ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие в письменной форме субъекта персональных данных на обработку его персональных данных должно включать в себя, в частности, срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом.