Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 10 апреля 2020 г. N 405-р
"Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 7 апреля 2020 г. N 389-р
Форма
БЛАНК НАПРАВЛЕНИЯ
на ПЦР исследование COVID-19
/-------------------------------------------------------------------------\
|Наименование ЛПУ: |
|_________________________________________________________________________|
|Адрес: |
|_________________________________________________________________________|
|Подразделение: |
|_________________________________________________________________________|
| |
| Направление на ПЦР исследование COVID-19 <*> |
| |
| Материал: мазки из рото/носоглотки |
| /-----------\/-----------\/---------------------------\|
|Дата направления | | | || | | || | | | | | | ||
| \-----------/\-----------/\---------------------------/|
| /---\ /---\ |
|Фамилия, имя, отчество пациента Пол: м | | ж | | |
| \---/ \---/ |
|/--\/--\/---\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/---\/--\/--\/---\/---\/---\|
|| || || || || || || || || || || || || || || || || ||
|\--/\--/\---/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\---/\--/\--/\---/\---/\---/|
|/--\/--\/---\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/---\/--\/--\/---\/---\/---\|
|| || || || || || || || || || || || || || || || || ||
|\--/\--/\---/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\---/\--/\--/\---/\---/\---/|
|/--\/--\/---\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/---\/--\/--\/---\/---\/---\|
|| || || || || || || || || || || || || || || || || ||
|\--/\--/\---/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\---/\--/\--/\---/\---/\---/|
| /-----------------------------------------------------\|
|Страховой | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|медицинский | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
|полис | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----------------------------------------------------/|
| /-----\ /-----\ /---------------------\|
|Паспорт/Свидетельство о рождении | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----/ \-----/ \---------------------/|
|Выдан _________________________________________________________|
| /-----\ /-----\ /-------------\|
|Дата рождения | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----/ \-----/ \-------------/|
|Адрес фактического места жительства полностью: __________________________|
|Ф.И.О. специалиста / подпись __________________________|
|Результат исследований: _____________________________________|
|Тест система: _____________________________________|
| /---\ |
|Дата выдачи результата: Без результата | | |
| \---/ |
| Подпись врача ______________________________|
\-------------------------------------------------------------------------/
--------------------------------
<*> Заполняется в двух экземплярах
КОДЫ
причин, при которых направление выдается без результата
1 Материал своевременно не прислан в лабораторию
2 Нарушены требования сбора, хранения и доставки материала
3 Направление заполнено не правильно или не полностью
4 Материал признан лабораторией недостоверным
5 Материал передан в Роспотребнадзор"
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 10 апреля 2020 г. N 405-р "О внесении изменений в распоряжение... |