Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края

"Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 7 апреля 2020 г. N 389-р

Форма

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
доставки биологического материала для ПЦР исследований на COVID-19

Штамп учреждения,       _________________ Куда направляется материал

направляющего материал

Сопроводительный лист доставки биологического материала
для ПЦР исследований на COVID-19 <*>

Материал: Мазки из рото/носоглотки, кровь
(нужное подчеркнуть)

Заполняется медицинской организацией, направляющей биоматериал								Заполняется лабораторией
N п/п	Дата сбора образца	ФИО (полностью)	Паспортные данные	Страховой медицинский полис	Дата рождения	Место проживания, контактный телефон	Место работы, занимаемая должность	Дата поступления в лабораторию	N образца в лаборатории	Отметка лаборатории

ФИО и подпись медицинского работника

--------------------------------

<*> Заполняется в двух экземплярах"