Приложение 4

Приложение 4
к приказу Департамента финансов
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 16 апреля 2020 г. N 13-нп

Информация
к заявке на кассовый расход (платежных поручений)
на перечисление межбюджетных трансфертов в форме субсидий
______________________________________________________
(указать наименование субсидий)
из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в бюджет
______________________________________________________
(наименование муниципального образования)
под фактическую потребность
за "___" _____________ 20___ года

Наименование объекта <*>/ мероприятия (при наличии указать код дополнительного мероприятия)	Номер и дата заключения соглашения на получение субсидии	Номер и дата заключения контракта/ договора	Объем бюджетных ассигнований по контракту/ договору	Выполнено работ <**>/ объем средств, необходимый для оплаты по договору (контракту) на дату подачи заявки	N, дата документа-основания	Необходимый объем средств на дату подачи заявки (в рублях)
						Всего	бюджет автономного округа	местный бюджет

Заместитель главы муниципального				Согласовано: Ответственный исполнитель
образования (уполномоченное лицо)	_________	____________________		Государственной программы	__________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)			(подпись)	(расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа муниципального образования				Государственный заказчик Адресной инвестиционной
(уполномоченное лицо)	_________	____________________		программы <***>	__________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)			(подпись)	(расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель:	_________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Телефон:_____________________

"____" ____________ 20___ г.

____________________________________

<*> указывается наименование объекта в соответствии с Адресной инвестиционной программой

<**> для объектов капитального строительства нарастающим итогом с начала строительства

<***> только для объектов капитального строительства