Приложение N 1. Заявление об установлении факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях

Приложение N 1
к регламенту

                          _______________________________________________

                           (наименование территориального подразделения

                            уполномоченного органа исполнительной власти

                             Тюменской области, к полномочиям которого

                                     отнесено ведение Списка)

                     от _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                      ___________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   об установлении факта невозможности проживания детей-сирот и детей,

  оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

 оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

________________________________________________________________________,

                     (указывается при наличии)

являюсь

     /-\

     \-/ законным  представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося

без попечения родителей,

     /-\

     \-/  ребенком-сиротой   или  ребенком,  оставшимся   без   попечения

родителей,    приобретшим    полную    дееспособность    до    достижения

совершеннолетия, на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до

                       достижения возраста 18 лет)

     /-\

     \-/ лицом  из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения

родителей,

     /-\

     \-/ представителем, действующим на основании доверенности,

     Прошу установить факт невозможности проживания

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                     (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту пребывания по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

место проживания: ______________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

________________________________________________________________________,

в жилом помещении по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

нанимателем  по  договору  социального  найма / членом семи нанимателя по

договору  социального найма / собственником (нужное подчеркнуть) которого

являюсь (ется)

на основании: __________________________________________________________.

                (реквизиты правоустанавливающего документа /договора

                социального найма (ордера), в том числе номер и дата

                   выдачи, полное (без сокращений) наименование

                                выдавшего органа))

     Проживание  в  вышеуказанном жилом помещении невозможно по следующим

основаниям (нужное отметить):

        /-\

     1) \-/ в  жилом  помещении  проживает (-ют)  на  законном  основании

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ родители,  лишенные   в  отношении  меня  (представляемого  мною

гражданина)   родительских  прав  (имеется  вступившее  в  законную  силу

решение  суда  об  отказе  в  принудительном  обмене  жилого  помещения в

соответствии    с   частью  3  статьи  72  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации);

     /-\

     \-/ лицо,  страдающее  тяжелой  формой  хронического  заболевания  в

соответствии  с  указанным в пункте 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса

Российской  Федерации перечнем, при котором совместное проживание с ним в

одном жилом помещении невозможно;

        /-\

     2) \-/ жилое  помещение  признано  непригодными  для  проживания  по

основаниям и в порядке, которые установлены жилищным законодательством;

        /-\

     3) \-/ общая площадь жилого помещения,  приходящаяся  на  одно лицо,

проживающее  в  данном жилом помещении, менее установленной учетной нормы

площади  жилого  помещения,  в  том  числе  такое уменьшение произойдет в

результате  моего  (представляемого  мною  гражданина)  вселения в данное

жилое помещение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу направить (нужное отметить)

<*>:

     /-\

     \-/ посредством телефонограммы по телефону: _______________________;

     /-\

     \-/ на почтовый адрес: ____________________________________________;

     /-\

     \-/ на электронный адрес: _________________________________________.

     <*>  В  случае  подачи  заявления  в электронной форме уведомление о

принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального или

регионального портала.

     Заключение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ в форме электронного документа:

     /-\

     \-/ на электронный адрес: _________________________________________;

     /-\

     \-/ в  личный   кабинет   на   "Едином   портале  государственных  и

муниципальных  услуг  (функций)"  (https://gosuslugi.ru)  или на "Портале

услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru) (в  случае  подачи

заявления в электронном виде);

     /-\

     \-/ в форме документа на бумажном носителе:

     /-\

     \-/в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения

________________________________________________________________________;

   (указать муниципальное городской округ (район) Тюменской области);

     /-\

     \-/ в    филиале   многофункционального    центра     предоставления

государственных и муниципальных услуг (МФЦ): ____________________________

________________________________________________________________________;

             (указать наименование и (или) адрес филиала)

     /-\

     \-/ направить почтовым отправлением ________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Я, ________________________________________________________________,

              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я    предупрежден (на)   об    ответственности    за   представление

недостоверных либо искаженных сведений.

/________________________/                        /_____________________/

        (дата)                                          (подпись)

/_______________________________________________________________________/

  (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

/________________________/                        /_____________________/

        (дата)                                          (подпись)

/_______________________________________________________________________/

  (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Входящий N ______________________ от "____" _________________ 20____ года