Приложение N 1. Заявление об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, по прежнему месту жительства и включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц ...

Приложение N 1
к регламенту

                          _______________________________________________

                           (наименование территориального подразделения

                           уполномоченного органа исполнительной власти

                             Тюменской области, к полномочиям которого

                                    отнесено ведение Списка)

                       от _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                       __________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ

  РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ

   РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ, КОТОРЫЕ ОТНОСИЛИСЬ К КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

  ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

    ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ДОСТИГЛИ ВОЗРАСТА 23 ЛЕТ,

   КОТОРЫЕ ПОДЛЕЖАТ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЖИЛЫМИ ПОМЕЩЕНИЯМИ, ПО ПРЕЖНЕМУ МЕСТУ

   ЖИТЕЛЬСТВА И ВКЛЮЧЕНИИ В СПИСОК ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ

  ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ

   ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ, КОТОРЫЕ ОТНОСИЛИСЬ К КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ

  И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ

 И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ДОСТИГЛИ ВОЗРАСТА 23 ЛЕТ,

            КОТОРЫЕ ПОДЛЕЖАТ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЖИЛЫМИ ПОМЕЩЕНИЯМИ,

                       ПО НОВОМУ МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

________________________________________________________________________,

                     (указывается при наличии)

являюсь

     /-\

     \-/ законным  представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося

без попечения родителей,

     /-\

     \-/  ребенком-сиротой   или  ребенком,  оставшимся   без   попечения

родителей,    приобретшим    полную    дееспособность    до    достижения

совершеннолетия, на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до

                       достижения возраста 18 лет)

     /-\

     \-/ лицом  из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения

родителей,

     /-\

     \-/ представителем, действующим на основании доверенности,

     прошу  исключить  из  списка  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без

попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения  родителей,  лиц,  которые относились к категории детей-сирот и

детей,  оставшихся  без  попечения  родителей, лиц из числа детей-сирот и

детей,  оставшихся  без  попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,

которые  подлежат  обеспечению  жилыми  помещениями  (далее  - список) по

прежнему месту жительства на территории _________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать муниципальное образование и субъект Российской Федерации,

                на территории которого включен в список)

и включить в список по новому месту жительства на территории ____________

_______________________________________________________ Тюменской области

       (указать муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                     (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации: ________________________________

________________________________________________________________________,

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту пребывания по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

место проживания: ______________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

________________________________________________________________________,

     Сведения об утрате (отсутствии) попечения родителей:

отец: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества), дата рождения,

             причина отсутствия попечения со стороны отца)

мать: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества), дата рождения,

             причина отсутствия попечения со стороны матери)

     /-\

     \-/ в связи с тем, что  ребенок-сирота  или  ребенок, оставшийся без

попечения  родителей,  лицо  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения    родителей,  не  является  нанимателем  жилого  помещения  по

договору  социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения

по договору социального найма, или собственником жилого помещения,

     /-\

     \-/ в связи с тем, что  ребенок-сирота  или  ребенок, оставшийся без

попечения  родителей,  лицо  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения  родителей,  является  нанимателем жилого помещения по договору

социального  найма,  или  членом  семьи  нанимателя  жилого  помещения по

договору  социального  найма,  или  собственником  жилого помещения и его

проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,

_________________________________________________________________________

   (адрес жилого помещения нанимателем по договору социального найма,

       или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору

       социального найма, или собственником которого является)

_________________________________________________________________________

           (реквизиты договора социального найма, документа,

                 подтверждающего право собственности)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, принявшего решение о признании невозможности

   проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа

 о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу направить (нужное отметить)

<*>:

     /-\

     \-/ посредством телефонограммы по телефону: _______________________;

     /-\

     \-/ на почтовый адрес: ____________________________________________;

     /-\

     \-/ на электронный адрес: _________________________________________.

     <*>  В  случае  подачи  заявления  в электронной форме уведомление о

принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального или

регионального портала.

     Решение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ в форме электронного документа:

     /-\

     \-/ на электронный адрес: _________________________________________;

     /-\

     \-/ в  личный   кабинет   на   "Едином   портале  государственных  и

муниципальных  услуг  (функций)" (www.gosuslugi.ru) или на "Портале услуг

Тюменской области" (www.uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в

электронном виде);

     /-\

     \-/ в форме документа на бумажном носителе:

     /-\

     \-/в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения

________________________________________________________________________;

   (указать муниципальное городской округ (район) Тюменской области)

     /-\

     \-/ в    филиале   многофункционального    центра     предоставления

государственных и муниципальных услуг (МФЦ): ____________________________

________________________________________________________________________;

             (указать наименование и (или) адрес филиала)

     /-\

     \-/ направить почтовым отправлением ________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Я, ________________________________________________________________,

              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я    предупрежден (на)   об    ответственности    за   представление

недостоверных либо искаженных сведений.

/________________________/                        /_____________________/

        (дата)                                          (подпись)

/_______________________________________________________________________/

  (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

/________________________/                        /_____________________/

        (дата)                                          (подпись)

/_______________________________________________________________________/

  (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Входящий N ______________________ от "____" _________________ 20____ года