Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии на поддержку
сельскохозяйственного производства по
отдельным подотраслям растениеводства
и животноводства в целях возмещения
части затрат на уплату страховых премий,
начисленных по договорам сельскохозяйственного
страхования в области растениеводства,
и (или) животноводства, и (или) товарной
аквакультуры (товарного рыбоводства)"

                                             Министру сельского хозяйства

                                      и продовольствия Ростовской области

                                        _________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

 ______________________________________________________________________

                       (наименование направления)

    ________________________________________________________________

  (полное наименование заявителя, название муниципального образования)

     ОГРН_____________________ дата присвоения ОГРН _____________________

              (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство)

     Паспорт        серия_____                N_______кем         и когда

выдан ___________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

                       (для индивидуальных предпринимателей)

     ИНН________________________ КПП (при наличии) ______________________

     Расчетный счет N _________________ в _______________________________

     БИК _____________ Корреспондентский счет N _________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый            адрес             (место             нахождения)

_________________________________________________________________________

     Место       осуществления       производственной        деятельности

_________________________________________________________________________

            (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

     Телефон (____)_____________ Факс ____________ E-mail _______________

     Контактное       лицо       (Ф.И.О.,             должность, телефон)

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  субсидию  на    ____________________________, в

соответствии с постановлением Правительства Ростовской области от ______N

______ "______________" (далее - Порядок) в  размере  ___________  рублей

___копеек на расчетный счет страховщика:

_________________________________________________________________________

                          (наименование страховщика)

     ОГРН _______________________________ дата присвоения ОГРН

     ИНН ________________________________ КПП (при наличии) _____________

     Расчетный счет N_________________ в ________________________________

     БИК _______________ Корреспондентский счет N _______________________

     Настоящим подтверждаю, что ________________________________ является

                                  (полное наименование заявителя)

сельскохозяйственным товаропроизводителем, который по  состоянию  на дату

не ранее 30  календарных  дней,  предшествующих  дате  подачи заявки,  не

является:

     иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом,

в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических лиц, местом  регистрации  которых  является   государство или

территория, включенные в утверждаемый Министерством  финансов  Российской

Федерации перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия  и

предоставления информации при проведении  финансовых  операций  (офшорные

зоны) в отношении таких юридических  лиц,  в  совокупности   превышает 50

процентов;

     лицом, имеющим просроченную задолженность по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий  и  иной  просроченной  задолженности  перед   областным

бюджетом;

     лицом, осуществляющим производственную деятельность не на территории

Ростовской области;

     получателем средств из областного бюджета, из  которого  планируется

предоставление субсидии в соответствии  с  правовым  актом  Правительства

Ростовской области, и не планирую получать  субсидию  на  основании  иных

нормативных правовых актов Правительства Ростовской области на возмещение

части  затрат  на  уплату  страховой  премии,  начисленной  по   договору

сельскохозяйственного страхования в области _____________________________

                                               (наименование направления)

на ранее заявленные __________________________________________________