Приложение N 4. Форма добровольного согласия на лечение внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной инфекции COVID19/ новой коронавирусной инфекции COVID19 острого респираторно вирусного заболевания в амбулаторных условиях на дому и соблюдения режима изоляции

Приложение N 4
к приказу МЗ РО
от "10" апреля 2020 г N 976

                                  Форма

             добровольного согласия на лечение внебольничной

 пневмонии/предположительно новой коронавирусной инфекции COVID19/ новой

     коронавирусной инфекции COVID19 острого респираторно вирусного

заболевания в амбулаторных условиях на дому и соблюдения режима изоляции.

                            Добровольное согласие

на лечение внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной

    инфекции COVID19/ новой коронавирусной инфекции COVID19/ острого

  респираторно вирусного заболевания в амбулаторных условиях на дому и

                       соблюдения режима изоляции.

     Я, ________________________________________________________________;

                                  (Ф.И.О.)

     "___" __________________________ г. рождения, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Моб.тел: __________________________________________________________

     В соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323

"Об   основах   охраны   здоровья   граждан   в     Российской Федерации"

проинформирован (а) врачом о возможности лечения  амбулаторно  (на  дому)

внебольничной пневмонии/предположительно новой коронавирусной    инфекции

COVID19/ новой  коронавирусной  инфекции  COVID19/  острого  респираторно

 вирусного заболевания

                     (нужное подчеркнуть)

     Лечащим врачом _____________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

     В доступной мне форме  разъяснена  необходимость  соблюдения  режима

изоляции на дому в течении 14 дней с даты подписания настоящего Согласия,

в связи с чем я даю  добровольное  согласие  на  лечение  в  амбулаторных

условиях и соблюдение режима изоляции по адресу _________________________

_________________________________________________________________________

    Мне разъяснено, что в период соблюдения режима изоляции я обязан (а):

     1.) Не покидать указанное помещение, находиться в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     2.) Не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     3.)При невозможности избежать кратковременного контакта  с  третьими

лицами,   в  обязательном  порядке  пользоваться  медицинской     маской и

перчатками.

     4.) Соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,   которые даны

медицинскими работниками, в течении всего срока лечения.

_____________________          ____________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О. гражданина)

_____________________          ____________________________________

     (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

"___" ___________ 2020 г.