Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 27.04.2020 N 470

"Приложение 2
к Положению

                                                                    Форма

                         Анкета заявителя

1.	Номинация
2.	Направление конкурса
3.	Фамилия имя отчество
4.	Дата рождения
5.	Контакты (телефоны: рабочий, мобильный, адрес электронной почты, почтовый адрес)
6.	Ученая степень, специальность, год присвоения (при наличии)
7.	Ученое звание, год присуждения (при наличии)
8.	Статус аспиранта (адъюнкта) (при наличии)
9.	Место работы (службы), должность
10.	Область научных интересов

______________________                ______________________________

   (подпись заявителя)                      (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ г.

"