Приложение N 1. Заявление о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение N 1
к Порядку
получения государственными
гражданскими служащими
департамента имущественных
и земельных отношений
Костромской области
разрешения представителя
нанимателя на участие на
безвозмездной основе
в управлении некоммерческими
организациями

ФОРМА

                            _____________________________________________

                             (должность представителя нанимателя, Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                               (наименование государственного органа)

                            от __________________________________________

                               (Ф.И.О., должность гражданского служащего)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о получении разрешения на участие на безвозмездной основе

                 в управлении некоммерческой организацией

     В  соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от

27  июля  2004  года  N 79-ФЗ "О   государственной   гражданской   службе

Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе

в управлении некоммерческой организацией ________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать организационно-правовую форму и полное наименование

          некоммерческой организации, адрес, виды деятельности)

     Участие  в  управлении  некоммерческой  организацией  не повлечет за

собой  возникновения  конфликта  интересов  или возможности возникновения

конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей.

     Приложение: на _______ л. в ______ экз.

"___" _________ 20__ года    ____________    ____________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений       ___________________________

Дата регистрации заявления            "___" __________ 20__ года

__________________________________   _________  _________________________

(наименование должности сотрудника,  (подпись)     (Фамилия, инициалы)

  зарегистрировавшего заявление)