Приложение 1. Заявление об участии в конкурсе на присуждение премии главы администрации муниципального образования город Новомосковск

Приложение 1
к Порядку

	В администрацию муниципального образования город Новомосковск
	от _______________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) зарегистрированного(ой) по адресу: ___________ (почтовый индекс, адрес) _________________________________________, паспорт __________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) контактный телефон ________________________ электронная почта _________________________

Заявление
об участии в конкурсе на присуждение премии главы
администрации муниципального образования город Новомосковск

Прошу рассмотреть мою кандидатуру и включить в список претендентов на присуждение премии главы администрации муниципального образования город Новомосковск в номинации "...".

Прилагаю следующие документы:....

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________ (дата, подпись заявителя)