Приложение N 1. Образец заявления на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Приложение N 1

к Порядку проведения

итогового собеседования

по русскому языку

Образец заявления
на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Руководителю

образовательной

организации

_____________________

Заявление
на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________

Серия

Номер

прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому языку.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

/-\

| | копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\-/

/-\

| | оригиналом  или заверенной  в  установленном  порядке  копией  справки,

\-/ подтверждающей  факт  установления  инвалидности, выданной  федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

___________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

/-\

| | Увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку

\-/ на 30 минут

/-\

| |

\-/

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя ____________/____________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер