Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной социальной помощи на основании социального контракта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Министерства семьи, труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 23 марта 2020 г. N 199-о

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование филиала (отдела филиала

                                           по г. Уфе) ГКУ РЦСПН)

                                  _______________________________________

                                  от гр. ________________________________

                                  ______________________________________,

                                  адрес регистрации _____________________

                                  ______________________________________,

                                  адрес фактического проживания _________

                                  ______________________________________,

                                  паспортные данные _____________________

                                  ______________________________________,

                                  (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                  телефон ______________________________,

                                  адрес эл.почты ________________________

                                Заявление

               о предоставлении адресной социальной помощи

                   на основании социального контракта

     1.  Прошу  оказать  мне  (моей  семье) адресную социальную помощь на

основании  социального контракта (далее - АСПК) в виде денежных выплат по

одному из следующих мероприятий:

N п/п	Наименование мероприятия	Отметка
1	поиск работы
2	прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования
3	осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности
4	ведение личного подсобного хозяйства
5	осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации

     2. Согласие всех совершеннолетних членов семьи на получение АСПК:

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Согласен (на) на заключение социального контракта (подпись)
1
2
3

     3. Назначенную выплату прошу осуществлять:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  В  случае  изменения  обстоятельств  в  семье  (изменения  места

жительства  и  других  фактах,  влияющих  на  право  на  получение АСПК),

изменения  лицевого  счета, обязуюсь представить подтверждающие документы

в течение 1 месяца после наступления этих событий.

     Об  ответственности  за  сокрытие  доходов и предоставление заведомо

ложных сведений предупрежден(а).

     5.  Я  согласен(на)  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение    и    любые  другие  действия  с  персональными  данными  в

электронном    и  бумажном  виде  с  учетом  соблюдения  законов  и  иных

нормативных правовых актов):

     моих  персональных  данных  -  подразделениями  федеральной почтовой

связи,  кредитными организациями, а также иными органами и организациями,

не  предусмотренными  частью  4  статьи  7 Федерального закона от 27 июля

2010  года  N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления государственных и

муниципальных услуг", с целью предоставления меры социальной поддержки;

     персональных    данных  моих  несовершеннолетних  детей  (опекаемых,

подопечных)  -  филиалом  (отделом  филиала)  государственного  казенного

учреждения  Республиканский центр социальной поддержки населения (далее -

ГКУ  РЦСПН),  ГКУ  РЦСПН,  Министерством семьи, труда и социальной защиты

населения  Республики  Башкортостан, подразделениями федеральной почтовой

связи,  кредитными  организациями, а также иными органами и организациями

с целью предоставления меры социальной поддержки.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на  основании  моего заявления, поданного в филиал (отдел

филиала) ГКУ РЦСПН.

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество документов	Количество страниц
1
2
3
...

     7.    О    принятом  решении  о  заключении  (отказе  в  заключении)

социального контракта прошу сообщить:

N п/п	Способ получения решения о заключении (отказе в заключении) социального контракта	Отметка
1	при личном обращении в филиал ГКУ РЦСПН
2	при личном обращении МФЦ
3	почтовым отправлением
4	по адресу электронной почты
5	через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Башкортостан

     8.  Орган, (учреждение), в котором по выбору заявителя подписывается

социальный контракт:

N п/п	Наименование органа, (учреждения), в котором по выбору заявителя подписывается социальный контракт	Отметка
1	ГБУ "Семья"
2	ГКУ ЦЗН
3	Филиал ГКУ РЦСПН

     9. Сведения о регистрации:

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

     Заявление и приложенные к нему документы гр. _______________________

принял(а):

Дата регистрации заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял(а)	Фамилия, инициалы специалиста
	Дата приема заявления	Подпись специалиста