Приложение. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к заявлению о предоставлении

адресной социальной помощи

на основании социального контракта

            Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Сведения о заявителе и членах его семьи, совместно зарегистрированных по адресу:
Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие*(1)	Место работы и должность (для работающих), место учебы (для обучающихся в настоящее время (в т.ч. посещение дошкольных учреждений))	Образование для лиц старше 15 лет*(2)
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети), но проживающих совместно с заявителем по адресу его регистрации:

     *(1)  (работающий  (в  том  числе  находящийся в отпуске по уходу за

ребенком),  безработный,  работающий  пенсионер,  пенсионер  по возрасту,

пенсионер    по    инвалидности    (с   указанием  группы  инвалидности),

осуществление  ухода:  за  ребенком  в  возрасте  до  3  лет и старше, не

посещающим  образовательные  учреждения, ребенком-инвалидом, престарелым,

достигшим 80-летнего возраста, студент, школьник, дошкольник)

     *(2)  Указывается  уровень профессионального образования (начальное,

среднее, высшее) и полученная профессия

     3.  Имеется потребность в приобретении товаров первой необходимости,

в том числе детских товаров?

     /-\

     \-/ да

     /-\

     \-/ нет

     4.    Имеются    ли    в   семье  граждане,  страдающие  алкогольной

(наркотической) зависимостью?

     /-\

     \-/ да ____________________;

               (указать, кто)

     /-\

     \-/ нет

     5. Имеется потребность в приобретении лекарственных препаратов?

     /-\

     \-/ да

     /-\

     \-/ нет

     6.  Имеется  потребность  в  оплате  стоимости лечения Вас или члена

семьи?

     /-\

     \-/ да

     /-\

     \-/ нет

     7.  Имеется  необходимость в прохождении профилактического осмотра в

целях трудоустройства?

     /-\

     \-/ да

     /-\

     \-/ нет

     8. Имеется ли потребность семьи в услугах дошкольного образования

     /-\

     \-/ да

     /-\

     \-/ нет

     Направление    предполагаемой  деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя):

     /-\

     \-/ поиск работы;

     /-\

     \-/ прохождение   профессионального   обучения   и   дополнительного

профессионального образования;

     /-\

     \-/ осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности;

     /-\

     \-/ ведение личного подсобного хозяйства;

     /-\

     \-/ осуществление  иных  мероприятий,  направленных  на  преодоление

гражданином трудной жизненной ситуации.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель                 ___________          __________________________

                           (подпись)                    (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.