Приложение N 1. Заявление о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях", утвержденному
Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 28.04.2020 N 983

                  В ________________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                   _________________________________________________

                гр. ________________________________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                ___________________________________________________,

                проживающего по адресу: ____________________________

                                                    (почтовый адрес)

                ____________________________________________________

                ____________________________________________________

                способ получения результата муниципальной услуги

                ____________________________________________________

Заявление
о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Прошу принять меня на учет для   предоставления   жилого   помещения

муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи

с __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору

____________________________________________________________________

     социального найма или на праве собственности, обеспеченность

____________________________________________________________________

     общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

____________________________________________________________________

     учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем

____________________________________________________________________

     установленным для жилых помещений требованиям, проживание

____________________________________________________________________

     в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе

____________________________________________________________________

     семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

____________________________________________________________________

    заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним

____________________________________________________________________

          в одной квартире невозможно, при отсутствии иного

____________________________________________________________________

     жилого помещения по договору социального найма или на праве

____________________________________________________________________

                           собственности)

Моя семья состоит из ________________________________ человек:

                         (цифрами и прописью)

1. Заявитель _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг (а) ______________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________

          (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

   обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

           к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________

          (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

    обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

            к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

5. _________________________________________________________________

          (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

    обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

            к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

6. _________________________________________________________________

          (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

    обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

           к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

7. _________________________________________________________________

          (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

____________________________________________________________________

    обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

____________________________________________________________________

           к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

Представляю  сведения  о  величине  доходов  и  стоимости имущества,

принадлежащего  мне  и  членам  моей  семьи  на праве  собственности

и подлежащего налогообложению, за расчетный период с "____" ________

20___ г. по "____" _______________ 20____ г.:

                       1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <*>, тыс. рублей
1
2
3
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:

<*> Для доходов,  полученных в иностранной валюте,  величина  дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

                       2. Сведения об имуществе

                 2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности <*>	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. метров (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома: 1) 2) 3)
2	Квартиры: 1) 2) 3)
3	Садовые дома: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3)
6	Земельные участки <**>: 1) 2) 3)

<*> Указывается  вид собственности  (личная, общая),  для совместной

собственности  указываются  иные лица (Ф.И.О.  или наименование),  в

собственности которых находится имущество, для долевой собственности

указывается доля заявителя или  члена его семьи, для  собственности,

переданной    в    доверительное   управление,   указывается   также

наименование и местонахождение доверительного управляющего.

<**> Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под

индивидуальное   жилищное   строительство,  садовый,   приусадебный,

огородный и другие.

             2.2. Сведения о транспортных средствах,

    признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства, устанавливаемая организацией - изготовителем	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые: 1) 2 3)
2	Мотоциклы и мотороллеры: 1) 2) 3)
3	Автобусы: 1) 2) 3)
4	Грузовые автомобили: 1) 2) 3)
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3)
6	Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3)
7	Катера, моторные лодки: 1) 2) 3)
8	Иные транспортные средства, признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3)

<*> Указывается вид собственности (личная,  общая),  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или  наименование),

в собственности   которых   находится   имущество,    для    долевой

собственности  указывается  доля  заявителя  или  члена  его  семьи,

для    собственности,   переданной   в   доверительное   управление,

указывается  также  наименование  и  местонахождение  доверительного

управляющего.

            3. Согласие на обработку персональных данных

В   соответствии   с  Федеральным   законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  выражаю (ем)  согласие  на обработку своих

персональных данных, указанных выше  и в  прилагаемых  к  настоящему

заявлению  документах,  с  целью принятия на учет для предоставления

заявителю жилого помещения   муниципального   жилищного   фонда   по

договору социального найма.

Данное согласие действует бессрочно.

N п/п	Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи	Подпись