Приложение 1. Заявление о проведении капитального ремонта

Приложение 1
к Положению по организации проведения
работ по капитальному ремонту жилых
помещений, в которых проживают
инвалиды и ветераны Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов,
не имеющие оснований для обеспечения
жильем в соответствии с Федеральным законом
от 12.01.1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах",
на территории города Твери

                             Начальнику департамента

                             жилищно-коммунального хозяйства, жилищной

                             политики и строительства администрации

                             города Твери

                             ____________________________________________

                                    ФИО (Отчество - при наличии)

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                             ФИО (Отчество - при наличии) гражданина (его

                                   уполномоченного представителя)

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

                             паспорт: серия ___________ N _______________

                             когда выдан: ________ кем выдан ____________

                             ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу  провести  капитальный ремонт жилого помещения, принадлежащего

мне   (моей  (моему)  супруге  (супругу),  доверителю  (в  случае  подачи

заявления уполномоченным представителем), расположенного по адресу: _____

________________________________________________________________________.

     Являюсь (доверитель является), нужное подчеркнуть:

     а) участником Великой Отечественной войны;

     б) инвалидом Великой Отечественной войны;

     в) лицом, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда".

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(а)  (прилагаю согласие своего доверителя)

на  обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в

базах  учреждений  (организаций),  обладающих необходимыми сведениями для

установления и осуществления мер социальной поддержки.

Дата "___" _____________ 20_____ г.

Подпись заявителя (его уполномоченного представителя) __________________

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20_____ г.

Документы принял специалист: ___________________________ ____________

(Ф.И.О. (Отчество - при наличии)) (подпись)