Приложение N 1. Заявление о предоставлении в аренду (безвозмездное пользование)

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду, безвозмездное
пользование имущества, находящегося
в собственности муниципального
образования Адамовский район"

Форма заявления
о предоставлении в аренду
(безвозмездное пользование)

Главе муниципального образования Адамовский район от _____________________________ (ФИО, паспортные данные, место регистрации; полное наименование юридического лица, юридический адрес, ИНН/КПП) тел. ___________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить в аренду (безвозмездное пользование) муниципальное имущество

______________________________________________________________,

расположенное по адресу: ______________________________________

______________________________________________________________

__________, площадью ________ кв. м, цель использования _________

______________________________________________________________,

сроком на _______________.

Приложение:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

Я, _________________________________________________, согласен на использование моих персональных данных согласно статье 3 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, в целях заполнения процедурных документов по предоставлению муниципальной услуги, даю согласие отделу по земельно-имущественным отношениям администрации муниципального образования Адамовский район (далее - Отдел) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно ______________________________________, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден. Подтверждаю, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе правами и обязанностями в области защиты персональных данных. Кроме того, я уведомлен, что Отдел имеет право предоставлять информацию по официальному запросу третьих лиц только в установленных законом случаях. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" _____________ 20___ г. (число)

_______________________________ (подпись, расшифровка подписи)