Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 30 апреля 2020 г. N 61

Приложение N 2
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела управления)

                                           ______________________________

                                            социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в

              соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: ____________________________________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

             (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

    города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

     квартиры на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

    квартиры на основании документа о регистрации по месту пребывания;

               заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

  квартиры на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

      если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в

              соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                      (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                           корпуса, квартиры)

     3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

     прошу    выплачивать    мне   ежемесячную  денежную  компенсацию  на

приобретение  продовольственных товаров, предусмотренную пунктом 13 части

первой  статьи  14  Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской  АЭС",  как  члену семьи, которому до дня вступления в силу

Федерального  закона  от  27.12.2018  N 535-ФЗ  "О  внесении  изменений в

статью  14  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной защите граждан,

подвергшихся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС"    (8   января  2019  года),  ежемесячная  денежная  компенсация  на

приобретение продовольственных товаров была назначена ___________________

________________________________________________________________________.

           указать орган, предоставлявший (-ющий) компенсацию

     Денежные    средства  прошу  выплачивать  через  (нужное  выбрать  и

отметить):

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи ___________________

                                       (указать почтовый адрес получателя

________________________________________________________________________;

          компенсации (других выплат) либо почтовое отделение)

     /-\

     \-/ через кредитную организацию ____________________________________

                             (указать наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

           номер ОСБ (при наличии), номер счета получателя)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ через "Личный кабинет"  портала госуслуг (при подаче заявления в

электронной форме)

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

             (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес <*>: _________________________________________

         (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города,

________________________________________________________________________.

    иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

     Я  проинформирован  (-а)  о порядке назначения денежных компенсаций,

пособий и иных выплат.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я   проинформирован  (-а)  об  обязанности  извещать  управление  об

изменении  условий,  необходимых для доставки компенсаций, пособий и иных

выплат  (об  изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, места

жительства  либо  изменении  банковских  реквизитов  счета,  открытого  в

кредитной  организации),  в  срок  не  позднее 30 календарных дней со дня

изменения указанных условий или наступления указанных обстоятельств.

____________                         _______________/___________________/

    дата                                подпись      расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

               (заполняется должностным лицом управления,

                   осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина  и прилагаемые к нему документы приняты "___"

___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                     (Ф. И. О. полностью, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом

              управления, осуществляющим прием документов,

                     и выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

        о приеме документов для получения государственной услуги

       по выплате денежных компенсаций и других выплат гражданам,

                    подвергшимся воздействию радиации

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _______ л. принято ________________________ и

                                               (дата принятия заявления)

зарегистрировано под N _________

_______________ _________________________________________________________

  (подпись)         (Ф. И. О., контактный телефон должностного лица,

                                 принявшего заявление)