Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 30 апреля 2020 г. N 61
Приложение N 2
к Регламенту
ФОРМА
В ____________________________
(наименование территориального
______________________________
управления (отдела управления)
______________________________
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: ____________________________________________,
электронный адрес: ____________________________________________________.
2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры на основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры на основании документа о регистрации по месту пребывания;
заполняется при наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,
если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,
по месту пребывания)
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан, код подразделения |
|
Место рождения |
|
-------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
заполняется представителем заявителя
Сведения о представителе заявителя:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с документом, удостоверяющим личность)
2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического
проживания): ____________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
_________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан, код подразделения |
|
Место рождения |
|
4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
Кем выдан |
|
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
5. Контактный телефон: ____________________________________________,
электронный адрес: _____________________________________________________.
-------------------------------------------------------------------------
прошу выплачивать мне ежемесячную денежную компенсацию на
приобретение продовольственных товаров, предусмотренную пунктом 13 части
первой статьи 14 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС", как члену семьи, которому до дня вступления в силу
Федерального закона от 27.12.2018 N 535-ФЗ "О внесении изменений в
статью 14 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС" (8 января 2019 года), ежемесячная денежная компенсация на
приобретение продовольственных товаров была назначена ___________________
________________________________________________________________________.
указать орган, предоставлявший (-ющий) компенсацию
Денежные средства прошу выплачивать через (нужное выбрать и
отметить):
/-\
\-/ через организацию федеральной почтовой связи ___________________
(указать почтовый адрес получателя
________________________________________________________________________;
компенсации (других выплат) либо почтовое отделение)
/-\
\-/ через кредитную организацию ____________________________________
(указать наименование кредитной организации,
_________________________________________________________________________
номер ОСБ (при наличии), номер счета получателя)
Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:
(нужное выбрать и отметить)
/-\
\-/ через "Личный кабинет" портала госуслуг (при подаче заявления в
электронной форме)
/-\
\-/ на электронный адрес ___________________________________________
(указать электронный адрес для направления уведомления)
/-\
\-/ на почтовый адрес <*>: _________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города,
________________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
<*> На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в
случае отказа в предоставлении государственной услуги. В случае подачи
заявления в эл
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Постановление Губернатора Тюменской области от 30 апреля 2020 г. N 61 "О внесении изменений в постановление от 14.10.2019... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.