Приложение 1. Заявление о подготовке документации по планировке территории

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"принятие решения о подготовке
документации по планировке
территории в границах города
Котовска Тамбовской области"

                                                                    Форма

                                  Главе города Котовска

                                  А.М. Плахотникову

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (Ф.И.О., паспортные данные,

                                  адрес по прописке - для физических лиц;

                                    наименование, ИНН, ОГРЮЛ, юр. адрес,

                                   почтовый адрес, телефон - для юр. лиц)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о подготовке документации по планировке территории

     Прошу  разрешить  подготовку  документации по планировке территории

________________________________________________________________________;

   (указать вид разрабатываемой документации по планировке территории)

в  отношении  элемента  планировочной  структуры,  территориальной  зоны,

функциональной зоны: ____________________________________________________

                      указать вид и наименование элемента планировочной

                                структуры, территориальной

_________________________________________________________________________

   или функциональной зоны, в отношении которой планируется подготовка

                  документации по планировке территории

в целях размещения: _____________________________________________________

                           (указать цель подготовки документации по

                                    планировке территории,

________________________________________________________________________;

перечень  объектов капитального строительства, планируемых к размещению и

их основные характеристики:

источник финансирования работ:

________________________________________________________________________;

       (собственные средства инициатора или финансовые средства

                     муниципального образования)

реквизиты   акта,   которым   утверждены    документы    территориального

планирования,  предусматривающие  размещение  объекта  местного  значения

_________________________________________________________________________

    (в случае если планируется подготовка документации по планировке

           территории в отношении объекта местного значения)

Необходимость выполнения инженерных изысканий отсутствует в связи с

________________________________________________________________________.

               (указывается в случае отсутствия проекта задания

на выполнение инженерных изысканий)

_________________ _____________________________________ _________________

    (подпись)               (расшифровка подписи)            (дата)

Первый заместитель главы администрации города

Л.В. Хлусова