Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
от 28 апреля 2020 г. N 235-па

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

         Форма заявления для предоставления муниципальной услуги

             "Выдача разрешения на строительство" через МФЦ

                                В администрацию _________________________

                                Заявитель: ______________________________

                                (Ф.И.О.   заявителя   (если    заявителем

                                является    физическое    лицо);   полное

                                наименование   юридического  лица   (если

                                заявителем   является  юридическое лицо),

                                Ф.И.О.  представителя заявителя (в случае

                                обращения представителя заявителя))

                                Реквизиты    документа,   удостоверяющего

                                личность   заявителя   (если   заявителем

                                является физическое лицо)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование  документа,  серия,  номер,

                                кем выдан, когда выдан)

                                адрес: __________________________________

                                (адрес  фактического   проживания   (если

                                заявителем является   физическое   лицо),

                                адрес места нахождения (если   заявителем

                                является юридическое лицо)

                                Телефон заявителя: ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Прошу выдать  разрешение   на   строительство / реконструкцию   (ненужное

зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

               (субъект, город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ____________________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено___________________________________

(наименование документа)

_______________________________ от" ___" ________________ 20___ г. N ____

*Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, адрес, номер

                                телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                       организации, его выдавшей)

от "___" _____________ 20___ г. N ____

*Положительное заключение государственной (негосударственной)  экспертизы

N _____ от "___" _____________ 20___ г.

* если проектная  документация  подлежит  экспертизе в  соответствии   со

статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) _________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) _________________________

Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

_________________________________________________________________________

_____________ _______ ___________________________________________________

    (дата)   (подпись) (Фамилия И.О. заявителя (представителя заявителя)

М.П.