Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
Арсеньевского городского округа
от 28 апреля 2020 г. N 235-па

Приложение N 4.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

         Форма заявления для предоставления муниципальной услуги

             "Выдача разрешения на строительство" через МФЦ

                                В администрацию _________________________

                                Заявитель: ______________________________

                                (Ф.И.О.   заявителя   (если    заявителем

                                является    физическое    лицо);   полное

                                наименование   юридического  лица   (если

                                заявителем   является  юридическое лицо),

                                Ф.И.О.  представителя заявителя (в случае

                                обращения представителя заявителя))

                                Реквизиты    документа,   удостоверяющего

                                личность   заявителя   (если   заявителем

                                является физическое лицо)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование  документа,  серия,  номер,

                                кем выдан, когда выдан)

                                адрес: __________________________________

                                (адрес  фактического   проживания   (если

                                заявителем является   физическое   лицо),

                                адрес места нахождения (если   заявителем

                                является юридическое лицо)

                                Телефон заявителя: ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

   (кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно

      в связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

Прошу внести изменения в разрешение на строительство N __________________

                                                       (номер разрешения)

от __________________________ на объект _________________________________

    (дата выдачи разрешения)

расположенный __________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

       (указать причину внесения изменений в разрешение на строительство,

              кроме внесения изменений в разрешение на строительство

           исключительно в связи с продлением срока действия разрешения

                                    на строительство)

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) _________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) _________________________

Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  |выдать лично в МФЦ

|--|

|  |выдать в электронном виде

|--|

|  |направить почтовой связью по адресу: ________________________________

\--/

________________________________________________________________________.

_____________ _______ ___________________________________________________

    (дата)   (подпись) (Фамилия И.О. заявителя (представителя заявителя)

М.П.